超声乳化参数设定

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1、第二节 超声乳化的参数设定和针头选择第二节 超声乳化的参数设定和针头选择 一、 超声乳化仪吸引泵的种类及工作原理一、 超声乳化仪吸引泵的种类及工作原理 一般来说，吸引泵可以分为两种类型：流量泵和真空泵。流量泵的工作原理是通过控制抽吸流量来 实现抽吸将碎核移出眼外；真空泵的工作原理是通过控制真空压来实现抽吸将碎核移出眼外。按照工作 原理的不同，传统型超声乳化仪的吸引泵可以分为三种：蠕动泵、文丘里泵和膜片泵。目前，市场上又 推出了一种新型的流量泵：涡流泵。 （一）蠕动泵 蠕动泵是流量泵的一种，它的工作原理是：吸引管上压着一个带滚珠的轮子，当轮子旋转时，滚珠 挤压吸引管，从眼内带走一定量的液体，称之

2、为流量。流量较低时，只有当吸引管被完全堵住，管腔内 形成了一个密闭的空腔，针头才能产生一定的负压；当流量较快时，由于吸引管的长度和内径本身所引 起的阻力，即使吸引管未被完全堵塞，在管中也可以引起负压吸引（图10-2-1）。由于蠕动泵的流量比较 低，所以蠕动泵的最大特点是一定要吸引孔被完全堵塞才能产生负压，称之为被动负压。蠕动泵的另一 个特点就是它的流量大小和负压大小无关，两者可以分开调节，在手术之前预先设定好流量值之后，它 在整个手术过程之中是基本恒定的。 图10-2-1 蠕动泵的工作原理（A大气压 B眼内液体 C吸引管 D泵 E集液盒） （二）文丘里泵 文丘里泵是真空泵的一种，它的机械原理是

3、：压缩气体从入口进入管腔，入口的大小可以通过脚踏 板的控制来调节。当气体流动的时候，由于物理学上特有的文丘里效应产生负压差，从而在集液盒内形 成负压，吸引管中的液体被吸入集液盒（图10-2-2）。文丘里泵的特点和蠕动泵正好相反，文丘里泵有较 快的流量，因此不需要完全堵塞吸引孔就可以产生负压，称之为主动负压。它可以非常快地达到所需要 的负压，所以手术者的脚踏板控制和实际的负压值是同步的。它的另一个特点是：它的负压大小和液体 流量是相关的，所以负压和流量不能分开调节。 图10-2-2 文丘里泵的工作原理 （A脚踏板 B压缩气体 C入气孔 D吸引管 E灌注液 F集液盒） （三）膜片泵 这种泵也是真空

4、泵的一种，它的原理和吸尘器类似：电动机带动杠杆交替地把膜片拉起来再压下去， 通过瓣膜交替地开闭，使液体不断地被吸入负压室内（图10-2-3）。膜片泵的特点和文丘里泵比较接近， 产生的负压也是主动负压，负压和流量也呈相关性。 图10-2-3 膜片泵的工作原理（A 大气压 B 眼内液体 C 瓣膜 D 吸引管 E 泵 F 杠杆 G 集液盒） （四）涡流泵 近年来一些厂家陆续推出了新型的采用涡流泵抽吸系统的超声乳化仪，虽然涡流泵仍然属于流量泵 的一种，但它与需要依靠滚筒挤压软性的硅胶管的蠕动泵不同，它通过一个硬性的涡轮箱的内部作圆周 运动，产生以往所无法得到的高流量和高负压，所以这种泵的最大特点是使手

5、术医生在使用中可以同时 获得流量泵和真空泵的优点。另外，硬性的管道与软性管道相比的一大优势是不具有顺应性，不会在物 体被完全吸入管道的瞬间引起管道的变形， 从而导致大量的液体跟入管道中以至前房塌陷， 即所谓的 “浪 涌现象”。同时，涡流泵系统运转过程中的输入阶段是以真空泵控制为基础的，这一点与文丘里泵相类 似，但它不需要压缩气体，使用方便。同时，通过界面的模式切换选择功能，手术者也可以决定在操作 的具体步骤中单独使用流量泵或真空泵的一种（图10-2-4）。 流入 流出 硬管 图10-2-4 涡流泵工作原理 二、超声乳化的参数设定二、超声乳化的参数设定 （一）超声乳化仪的有关参数以及超乳手术中的

6、设定 虽然超声乳化仪按照吸引泵的工作原理不同可以分为：蠕动泵机器、文丘里泵机器和膜片泵机器， 但是几个基本的工作参数是相同的，主要包括以下五个参数： 1.灌注瓶高度 完成一个成功的超声乳化手术的必要条件是，手术过程当中必须始终维持一定的前房深度（图 10-2-5）。这就需要机器始终对眼内组织施加一个正的压力。在实际工作中是通过一定的灌注瓶的高度来 实现这个压力的。 一般手术的时候建议灌注瓶高度在40-60cm左右， 这一高度是指Murphy滴管内液平面患 者头部的距离。并且，根据术中具体情况的不同，这一高度还需要随时调整。例如，切口过大引起漏水， 或者手术者加大流量希望较硬的核碎片易于被超乳针

7、头所固定的时候，由于前房内液体流出量的增加， 前房会变浅而且出现上下波动。此时需要加高灌注瓶的高度来增加液体的流入量，以维持较深的前房深 度。相反，如果发现后囊膜有撕裂口的时候，就需要降低灌注瓶的高度以减小对后囊膜的张力，避免撕 裂口的扩大。但是如果灌注瓶降得过低，玻璃体腔内的压力大于前房内的压力时，玻璃体就会向前涌出。 因此，在这种情况下合适的灌注瓶高度是，先将灌注瓶降低，当观察到后囊膜展平时，再将灌注瓶的高 度略微升高几公分即可。当后囊破裂合并玻璃体嵌顿发生，需要进行前段玻璃体切除时，也宜将灌注瓶 降低高度，以避免过多的灌注液进入玻璃体腔，造成玻璃体的水化和体积的膨胀，使得更多的玻璃体涌

8、入前房。目前有超乳机器在设计中采用双灌注控制阀，即采用悬挂在不同高度的两个灌注瓶灌注，以提 供不同的灌注压和灌注速率，并经程序设计，将机器设置为当需低抽吸速度低真空时用低瓶，需高抽吸 速率高真空时用高瓶，灌注压可瞬时改变，无须等待程序操纵电子升降杆改变吊瓶高度。 图10-2-5 超乳手术中前房压力的形成（A 灌注瓶高度 B 眼内液体 C 吸引泵 D 集液） 2.流量 确切地来说，流量值指的是在特定的一段时间内吸引泵所吸出的液体的体积。流量值设置得越大则 有越多的液体流入吸引孔中。为了说明流量值的变化在手术过程中的作用，必须提及吸引的随行性：也 就是随着液体流入超乳针头，在水流中的物体也会被吸入

9、针头。水流的速度也就是流量值越大，就有越 多的物体被吸入到针头中来。吸引的随行性不具有选择性，超乳针头不能区别物体是核、皮质、囊膜还 是虹膜。这就是为什么使用能量的过程中必须始终保持超乳针头的头部在前房中央安全区域。手术者必 须完全适应并熟练运用吸引的随行性才能娴熟地完成手术。 在使用文丘里泵和膜片泵的机器时，手术者不必在界面上预先设置流量值。手术中流量值随负压值 的变化而变化。在针头未完全堵塞的情况下手术者可以通过向下踩脚踏板来增加流量。一旦核碎片被完 全吸入探头，手术者必须牢记及时抬高脚踏板，否则高流量会将眼内其它组织带入到超乳针头内。 在使用蠕动泵机器时，流量值可以被单独调节。手术者在手

10、术开始前预先设置好流量值。一般情况 下数值设定在25-30ml/分钟。打槽时晶状体在囊袋内是固定的，此时不需要太多的随行性，所以在打槽的 时候流量值可以调整得稍低一些。而在碎核过程中，则需要适当地加大流量，这是因为我们希望有较好 的随行性使得核碎片向超乳针头方向移动，并且一旦核碎片将针头堵塞以后，我们希望有更快的负压上 升时间来抓住核碎片。 以下情况发生时，需要手术者加大流量值：当核碎片发生颤动或晶状体容易被弹开时，此时需要增 加流量值，目的有二：首先可抵消超乳能量对核的推开作用，其次可使负压更好地发挥抓住物体的作用； 当撕囊口过小的时候，用灌吸针头可能无法吸住皮质，这时加大流量值是一个比较好

11、的方法，可以使皮 质向灌吸针头的方向移动，这时要注意的是，必须将吸引孔保持在垂直略向上的位置，以避免吸住后囊 膜。 有些情况下也需要手术者适当地降低流量：在遇到一个小瞳孔患者时，降低流量值可以减少虹膜向 针头方向的运动；在吸除后囊膜表面的少量皮质时，流量值最好降低到1-2ml/min，以保持后囊膜位置的 稳定；在后囊膜破裂的情况下，流量值和灌注瓶高度都必须降低，避免裂口继续扩大；如果遇到一个浅 前房的术眼，则必须降低流量值，而提高灌注瓶的高度，以加大前房深度并避免前房的波动。 3.负压上升时间 负压上升时间是指机器吸引泵产生最大负压值所需要的时间。传统型的机器中，文丘里泵和膜片泵 的负压上升时

12、间非常快，而蠕动泵则相对慢一些，因为蠕动泵机器的负压必须等到吸引孔被完全堵塞以 后才能开始建立。手术者可根据自己的喜好选择机器吸引泵的类型。 文丘里泵和膜片泵的负压上升时间非常短，几乎在瞬间达到所需要的最大负压值，而在传统型的蠕 动泵机器中这一数值相对来说较慢，负压必须等针头被完全堵塞后才能产生。现在市场上推出的一些新 型的蠕动泵机器在设计上进行了改良，使得负压上升时间可以和文丘里泵和膜片泵一样快，以适应规模 化手术的快节奏。 4.负压 负压的作用可以被理解成为抓住物体的力量。无论在超声乳化还是皮质清除的过程中，负压都起着 不可缺少的作用：在乳化过程中，手术者可以利用负压来牢牢地固定所要超乳的

13、对象，使超乳能量最大 程度地被超乳对象所吸收，提高乳化效率并减少能量对眼内周围组织的损伤作用；在碎核的时候还可以 利用负压将核碎片拖到瞳孔中央安全区来进行操作，以避免伤及虹膜和囊膜；也可以利用负压来清除软 核以减少能量的使用。在吸皮质的过程中，负压是皮质清除的主要力量。 在设定负压值的时候，我们在界面上所设定的是最大负压值。在选择灌吸模式时，设定了同样的最 大负压值后，术中实际负压值随不同的机器类型而不同。用文丘里泵和膜片泵的手术者可以通过脚踏板 的位置来改变负压值的大小；而使用蠕动泵时，当吸引孔未被完全堵塞时，探头内的负压为零，只有当 吸引孔被完全阻塞以后，负压才开始逐渐上升。 在核碎片被完

14、全吸到探头中的一瞬间，大量的液体会从前房内跟随进入管道中，形成前方内的负压 状态，这种现象被称为“浪涌”，它可以导致前房塌陷，后囊膜向前运动，从而极易引起角膜和后囊膜 的损伤（图10-2-6）。大直径的吸引孔由于液体受到的阻力更小，因此更容易发生浪涌现象。所以在设置 最大负压值的时候必须考虑到吸引孔直径的大小，使用小直径的吸引孔在高负压的状态下比大直径的吸 引孔要来得相对安全一些。 图10-2-6 浪涌现象 目前国外许多白内障专家较多使用劈核技术。在使用劈核技术时，手术者倾向于将核劈得越碎越好， 以便使用较小的能量或较大的负压就可以吸除碎块。他们建议在打槽时负压可设定在30-100mmHg，劈

15、核 时负压可升至200-400mmHg。在选择超乳模式时，普通型文丘里泵超声乳化仪的负压值必须先行设置， 即脚踏板上下移动时只发生能量改变，而不能改变负压值。若术中需要200mmHg高负压，则必须临时调 节，且缺乏高负压时的稳定系统，因此手术时容易发生前房波动。一般情况下，蠕动泵超声乳化仪管道 内无负压，只有在超声乳化针头被完全堵塞后，管道内才产生负压，使堵塞针头的核碎片被吸除，其优 点是手术时前房稳定，缺点是负压的建立速度较慢，即手术中吸住核碎块后需停顿一下才能乳化吸除核 碎块。当负压达到200mmHg时，核被吸除的瞬间也难免前房出现浪涌。新一代的超声乳化仪在吸引泵的 设计上进行了改良，所采

16、用的涡流泵能较好地适用于高负压、低能量的劈核技术。在实际应用中，国外 手术者建议，刻槽时使用流量泵模式，这样可以更好地控制跟踪力，并且可以加强靠近后囊或虹膜操作 时的安全性；在分块去除或劈核时可使用真空泵以加强吸附力；在囊膜抛光时采用流量泵模式以免囊膜 跟随流体被吸住；在清除粘弹剂时采用真空泵模式，使得粘弹剂可以跟随流体进入管道从而被彻底清除。 目前新推出的超声乳化仪在设计上所采用的双向线性控制脚踏板，可提供对抽吸灌注以及超声乳化或对 抽吸灌注以及玻切速率的同时双向线性控制（图10-2-7）。在进行“拦截-劈核”技术时，可以在水平方 向和垂直方向上同时线性控制超乳能量值和负压值，真正实现高负压、低能量，从而在有效固定核的情 况下，用机械力量劈裂核，将能量对周围组织的损伤减少到最小。我们将在以后的章节中进一步详细介 绍各类新型的超声乳化仪。 图10-2-7 双向线性脚踏板 5.能量 超乳能量是指将核乳化成易吸除物质的力量。超乳能量由超乳手柄内部的换能器产生。首先，换能 器中的压电晶体把电能转化为机械震动能