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1、神经内科急诊 高颅压及脑疝,学习要点及难点,学习要点 掌握颅内压增高的发病机制、病因、临床表现和治疗方法 掌握脑疝的临床表现、诊断方法 学习难点 颅内压增高的机制 脑疝的分类 高颅压的治疗,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,高颅压 定义,Increased intracranial pressure，是由多种原因造成颅内容物的总容积增加或由先天畸形造成颅腔容积狭小时，颅内压力增高并超出其代偿范围而出现的一组神经系统综合征 颅内压是指颅腔内容物对颅骨内板所产生的压力，一般通过侧位腰穿用压力表测定 成人：超过200mmH2O（正常：80180
2、 mmH2O或613.5mmHg），就属于颅内压增高 颅内压在一定范围内可以自动调节 通过CSF、脑血流、脑组织以及颅腔的体积的变化来实现的，使颅内压保持稳定,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,高颅压 颅内压增高机制,脑组织体积增加（最常见的原因是脑水肿） 血管源性脑水肿 脑损伤、脑肿瘤等病变的早期 细胞中毒性脑水肿 心脏骤停、窒息、颅内感染等引起的脑缺血缺氧及中毒（细菌毒素、有机化合物、重金属）等 间质性脑水肿 脑积水 低渗性脑水肿 低钠血症、血管升压素分泌异常、大量输注低渗性液体等 流体静压性脑水肿 高血压脑病、静脉窦血栓形成、严重高
3、颅压或为此而实行的去骨瓣减压术局部等,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,高颅压 颅内压增高机制,颅内血容量增加 各种原因引起的血液CO2积蓄或高碳酸血症，可使血管扩张，脑血流急剧增高 丘脑下部或脑干损伤可导致脑血管调节中枢功能紊乱，脑血管反应性扩张，脑血流量增高 上腔静脉压力骤增时（如胸膜挤压伤），也可以使颅内静脉回流受阻。引起脑血容量增加 CSF过多 各种脑积水 颅内占位性病变 肿瘤、血肿、脓肿等 除了病变本身占有一定的容积以外，还可以引起病变周围脑水肿或CSF循环梗阻等，从而引起颅内压增高,2012-10-15,ay2fy-xl-参考
4、书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,高颅压 发病原因,颅脑损伤、颅内占位性病变、脑血管疾病、颅内炎症、脑缺氧、中毒、全身水电解质紊乱、脑寄生虫及先天性异常等,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,高颅压 临床表现,逐渐发展的过程，表现轻重不一 最常见 头痛、呕吐等 其他 视盘水肿、视力下降 外展神经和其他神经根损害 头皮静脉怒张等头面部改变 头昏、睡眠不佳、记忆力减退等精神症状,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,脑疝 定义,各种颅内病变，特别是颅内占位和损伤，引起颅内压的增高不
5、均匀，常使脑结构受压移位。当部分脑组织通过某些解剖上的裂隙移位到压力较低的部位时，即为脑疝。 可分为小脑幕切迹疝（又称天幕裂孔疝或颞叶钩回疝）、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝、大脑镰下疝（又称扣带回疝）和小脑幕切迹上疝，以前两者多见,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,脑疝 常见类型,小脑幕切迹疝 前疝：颞叶钩回突入脚间池内（最常见） 后疝：海马回后部、舌回前部、胼胝体压部和扣带回后不等结构疝入环池和四叠体池内 全疝：疾病晚期，前疝和后疝可联合出现 环疝：两侧全疝同时发生,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训
6、用书（王拥军主编）,脑疝 常见类型,特征性表现 动眼神经损害：瞳孔散大，对光反应减弱、迟钝或消失 有些患者早期出现短暂的瞳孔缩小，以后逐渐散大 瞳孔的变化首先发生于病变同侧，以后发展为双侧，晚期可以出现眼球固定不动 其他表现 原有颅内压增高的症状迅速恶化，进行性加重的意识障碍，生命体征的变化即Cushing反应（血压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢、体温上升） 对侧脑性偏瘫，严重时可出现双侧脑干受累症状、体征（双侧病理征、去皮质强直状态等） 颈强直，下丘脑自主神经中枢受累（消化道应激性溃疡、神经源性肺水肿等）,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）
7、,脑疝 常见类型,枕骨大孔疝 当颅内压增高时，可促使枕骨大孔上方的颅后窝脑组织，主要是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向下疝入颈椎管上端，称为枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝 长期的颅内压增高或颅后窝占位性病变可产生慢性枕骨大孔疝，除了枕下部疼痛、颈部强直、下组脑神经轻度障碍，意识清楚，一般情况仍比较良好 急性枕骨大孔疝多为突然加重，致使延髓生命中枢急性受压而功能衰竭，出现呼吸循环障碍，甚至死亡,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,辅助检查,头颅CT或MRI 对颅内占位性病变的诊断准确、可靠，可以鉴别肿瘤、出血、脓肿、脑积水或静脉窦血栓等 腰椎穿刺
8、目的在于取得CSF标本，同时测量压力。但是对于严重高颅压或后颅窝病变的患者，腰穿可诱发脑疝，要慎重,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊断及鉴别诊断,典型的颅内压增高 头痛、呕吐及视盘水肿等表现 视盘水肿最为客观 在急性颅内压增高或慢性颅内压增高的早期，多无视盘水肿，可能仅有头痛和（或）呕吐等极为常见的临床表现，因多数情况下与颅内压无关，而常被误诊为功能性疾病。应当慎重对待每一个头痛的患者，警惕颅内压增高的可能,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊疗计划 诊断计划,常规化验： 血、尿
9、常规、血电解质、EKG、血气分析 头颅CT和MRI 根据病情决定是否腰穿（行CSF压力、常规、生化、染色、培养、病理等检查化验）,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊疗计划 治疗计划,避免引起ICP增高的因素，适当给予镇静、退热药物、抗癫痫、开放气道等处理 激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等 严密观察呼吸变化，尽早气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸 出现意识障碍、脑疝、呼吸衰竭等,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊疗计划 治疗计划,病因治疗 颅内占位：尽早手术 脑积水：
10、CSF分流或外引流 颅内感染或寄生虫：抗感染或抗寄生虫治疗,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊疗计划 治疗计划,脱水治疗 20%甘露醇：100250ml，根据病情需要静脉快滴24次 呋塞米：2040mg，23次/日，静推，常和甘露醇交替使用 甘油果糖：250500ml，23次/日，静滴 若颅内压增高不严重或慢性高颅压者，50%甘油盐水、氢氯噻嗪及氨苯蝶啶口服，或血浆、20%人血白蛋白、高渗盐水静滴 类固醇激素治疗 DXM520mg/d（尚有争议）,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,
11、诊疗计划 治疗计划,减压性手术 颞肌下减压术、大骨瓣减压术等 CSF持续外引流 暂时降低颅内压的办法，为以后的手术做好准备，或为以后内科治疗提供保障 脑室穿刺，持续外引流,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,诊疗计划 治疗计划,其他 控制液体入量、防止脑水肿，保持水、电解质平衡，尤其是防止低钠血症 如有机械通气的患者，紧急情况下可以利用过度换气的办法（即维持PACO在30mmHg左右），可以快速降低颅内压 有条件者可以冬眠或亚低温治疗,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,学习难点分析,颅内压增高的机制 脑组织体积增加（脑水肿最常见） 颅内血容量增加 脑脊液过多 颅内占位性病变 脑疝的分类 小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶钩回疝）（多见） 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）（多见） 大脑镰下疝（扣带回疝） 小脑幕切迹上疝 高颅压的治疗 加强护理 对因治疗 脱水治疗,2012-10-15,ay2fy-xl-参考书籍：神经内科专科医师培训用书（王拥军主编）,
