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1、烧伤补液,Fluid resuscitation in Burns 罗奇志 重庆第三军医大学 西南医院全军烧伤研究所,成人烧伤休克期补液,补液总量 、 TBSA BW 1.5ml +水（2000ml） 补液内容 电解质 1mlkg/BSA 胶体 0.5ml kg/BSA 水 2000ml,电解质,平衡液(乳酸Ringers液碳酸氢钠 Ringers液） 配方 23等渗盐水（生理盐水5GNS） 13等渗碳酸氢钠 （145碳酸氢钠 34水）,胶体,血浆 20% 白蛋白150ml NS 血浆代用品(Plasma substitute) 血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(1000ml/24h)、中分子右旋糖
2、酐） 面积30 可全用代用品 面积50 可一半代用品 电：胶1：1,补液计划,姓名年龄TBSA 总量院前计划 胶体电解质水 电解质补液速度 水+5%碳酸氢钠8:0015:00 d/min 胶15:00次日7:00 d/min 电解质尿量维持 6080/ml 水+5%碳酸氢钠根据尿量调节补液速度 胶,例80%烧伤病人,姓名年龄 40TBSA 80 总量80501.5+2000院前 1000计划 7000 胶体2000电解质4000水1000 电解质 GNS 2600+5%碳酸氢钠 350+水1000 5%GNS 500ml+泰能 100ml补液速度 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml8
3、:0015:00 d/min 血浆 400ml15:00次日7:00 d/min 5%GNS 500ml 尿量维持 6080/ml 5%GS 500ml+5%碳酸氢钠 90ml 根据尿量调节补液速度 血浆 400ml ,量的调节,公式所提供的补液量只是应用统计学计算的平均量，每个个体存在个体的差异，应作相应的调节满足个体的需要，常用的量的调节根据尿量、血压、心率，Hb；条件好的可根据CVP，PAWP 如图所示这些指标都不够精确,个性化补液,肺动脉漂浮导管,Figure 5-4. Effect of pulmonary artery catheter tip location on estima
4、tion of wedge pressure in the various physiologic lung zones. Only in zone III does the wedge pressure accurately estimate pulmonary venous pressure (Pv). In zones I and II, alveolar pressure (PA) is greater than Pv; hence the wedge pressure would reflect PA, rather than Pv Pa, pulmonary artery pres
5、sure.,Optimize Oxygen Delivery,公式量不足时补什么,根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12 水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入 2000ml（1-伤后时间/24）,质的调节,根据肾功K、Na、Cl调节电解质 根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例 根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）,其它治疗的补液辅助,减轻缺血缺氧性损伤 尽快纠正休克、应用含氧液体 减轻氧自由基损伤 Vit C(2030g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E 11.2IUd。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定） 器官的保护 能量补充（极
6、化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健） 激素的应用 35mg/kg/d,利尿剂的应用,无肾功能不全时不用利尿剂，尿量是休克评估的良好指标，剂尿会产生对补液治疗的不正确判断 正确应用利尿剂应在休克纠正各循环指标正常，但无尿时使用 如把握不准，可行补液试验或甘露醇利尿试验,延迟补液,补液同前 补液速度 所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量,休克期后的补液,生理量+蒸发量-口服量 蒸发量 2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加1000
7、2000ml。,婴幼儿烧伤,补液量的计算,生理需要量,生理需要量2岁以下者为90l10ml(kg d)，25岁组7090ml(kg d)，58岁组为5070ml(kg d)，812岁组为50ml(kg d)； 生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重小儿的每天补充生理需要量：10100+1050+225=1550ml。,休克期应补需钠量,生理需钠量23 mmol/(kg d)， 一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15
8、kg 的小孩，生理需钠量为3045 mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降34.5 mmol/L，连续禁食条件下如此补液23天就可能出现低钠血症； 另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为3045 mmol/天，约合200300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/31/2，因此生理补钠量是不可不计的。,补液方案的实施,以15 kg
9、2岁小孩，度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300 ml，生理需要量按10 kg100 ml/kg、余5 kg50 ml/kg计为1250 ml，生理需钠量3 mmol/(kg d)为45 mmol，需NaCl 约2.5 g；补液总量：1850 ml。,交替补液方案,0.9% NaCl150ml 5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 10ml 0.9% NaCl 100ml 血浆 100ml 5% 葡萄糖250 ml+5% NaCO3 15ml 0.9% NaCl 100ml 血浆 100ml 5% 葡萄糖250 ml+5% N
10、aCO3 15ml 0.9% NaCl100ml 血浆100ml 5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 15ml,三升袋补液方案,也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10% NaCl 15ml和5% NaCO3 8ml替代三升袋进行补液。,休克期后的补液,生理需要量+不显性失水量-口服量,烧伤不显性失水,不显性失水量 (25+烧伤面积)体表面积1 或每小时每m2创面蒸发水150ml2 体表面积（年龄+5）0.073 或体重0.035十0.1,低渗性脑水肿,病因 补液不当 血脑屏障通透性高： 缺氧 头面部烧伤：头面部,临床表现与诊断,主要表现为神经系统症状。 早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应
11、迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意； 晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠135mmol/L。,低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断,治疗,治疗 降颅压治疗 高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入gKg-1次。 利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.51mgKg-1次-1。 肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.10.5mgKg-1次-1，每日次。 保持呼吸通畅和纠正缺氧 。 镇静止惊,
