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1、胃癌护理查房,甲乳疝科 林晓,目录,2. 胃癌的相关知识,1. 病史,4. 健康教育,3. 护理诊断及措施,主诉,邵根法，男，67岁，于2014-10-9因上腹饱胀伴恶心呕吐10余天拟胃恶性肿瘤收住入院。,病例简介,患者10余天前无明显诱因下出现上腹饱胀伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无明显腹痛、反酸嗳气；无呕血黑便，无畏寒发热。诊于温岭中医院，行胃镜检查考虑胃癌，活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分印戒细胞癌。,病例简介,既往史：患者既往体质良好，否认“心脑血管、肺、肝、肾内分泌”等其他内科病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史。 个人史：生于原籍，初识文化，农民，工作条
2、件一般，否认长期外地居住史，否认疫水疫源史，烟酒史10余年，无其他不良生活习惯。 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶体健，家庭和睦。 家族史：父母年老去世，家中无兄弟姐妹，否认三代两系内类似疾病史及家族性遗传倾向疾病史。,体格检查,生命体征：T:36.9 P:70次/分 R:20次/分 BP95/60mmHg 入院体检：一般情况可，轻度消瘦貌，双侧锁骨上及腹股沟未及肿大淋巴结。全腹平软，肝脾肋下未及，右上腹及肿块5*4cm，质地中等，边界清，无压痛，表面光滑，活动度好。移动性浊音（-），肠鸣音无亢进，双下肢无水肿，直肠指检无异常。,辅助检查,中医院胃镜活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分应界细胞
3、癌。 10-10 CT报告示：胃扩张，胃窦部壁增厚，胃癌考虑。,治疗和护理,2014-10-14 予改禁食，留置胃肠减压管。 2014-10-16 在全麻下行胃癌根治术（毕氏式），术后诊断：胃窦部癌。 返回病房时查体：神志清，精神软，呼吸平，腹平软，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管 ，留置导尿管均在位，畅。静脉镇痛泵及右颈深静脉留置在位，畅。切口疼痛评分3分，皮肤Braden评分17分，跌倒因子评分3分。,治疗和护理,术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧，并予补液，抗炎，营养等治疗，输血浆120ml。 患者术后第一天，腹腔引流管见血性液体引出，引出量为35ml，胃肠减压管在位，畅，共引流出
4、30ml暗红色液，术后16小时尿量1100ml。 10-18 停吸氧，停心电监护，停镇痛泵，予白蛋白10g静滴。 10-19 改二级护理。,治疗和护理,10-20 停留置导尿，肛门已排气。16：00输注白蛋白后，全身出现散在皮疹，予抗过敏治疗后，皮疹消退。 10-21 停胃肠减压管。 10-23 改流质饮食，协助病区内活动。 10-24 改半流质饮食。 10-25 拔深静脉置管。,辅助检查,胃癌,胃癌是我国常见的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。 全球，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中占第四位。,病因,1,2,3,4,地域
5、环境及饮食生活习惯,胃幽门螺 杆菌感染,癌前病变,遗传,病理,（一）大体分型 早期胃癌 进展期胃癌 （二）组织学分型 1乳头腺状癌 2管状腺癌 3黏液腺癌 4低分化腺癌 5印戒细胞癌,临床表现,症状 早期胃癌无明显症状，少数病人有恶心，呕吐等类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。 进展期胃癌常表现为上腹痛不适，进食后饱胀，体重减轻，随着病情进展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有恶心呕吐。,贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感 幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现 肿瘤破溃后可有呕血和黑便,临床表现,体征 左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。,疼痛
6、与体重减轻是进展期胃癌的重要体征,纤维内窥镜检查：诊断早期胃癌的有效方法 影像学检查 X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80% 腹部超声 螺旋CT 实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性 免疫学CEA 脱落细胞学检查,辅助检查,早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键 手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术） 姑息性手术 短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻 可作胃空肠吻合术解除梗阻） 化疗：是最主要的辅助治疗方法 5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等 其他治疗：放疗、免疫治疗等。,处理原则,讨论,患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？ 主要的并发症有哪些？如何护理？ 健康教育 TPN
7、 适应证和禁忌证。 配血、输血流程。,护理问题及 措施,术前护理诊断,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,术后护理诊断,术后护理诊断,术后常规护理,吸氧 予心电监护严密观察生命体征 体位安置：生命体征平稳者取半卧位，以利于引流和呼吸。 妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通畅，记录引流量。 指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。 做好基础护理 做好心理护理，减轻焦虑 严密观察病情，做好护理记录,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,潜在并发症,术后早期并发症,胃出血 胃瘫综合征（PGS） 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 胃大部切除术后的梗阻现象 （吻
8、合口梗阻）,胃出血,吻合口出血（术后1248h内） 可从胃管引流出100300ml暗红色或咖啡色血性内容物300ml。 若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（ 100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。 应激性溃疡 （术后24d） 若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。,胃出血的护理,吻合口出血 若渗血较少应用局部止血药 , 或用肾上腺素稀释液注入胃腔 。 如出血量超过100mI/h，需急诊手术。 应激性溃疡 服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。 仍出血不止，则需再次手术。,胃瘫
9、综合征（PGS）,又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。 主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。 胃引流量800ml/d，并且持续10天； 无明显水电解质酸碱失调；,胃瘫综合征的护理,应用胃动力药物 遵医嘱补充水电解质 持续胃肠减压 ， 采用持续低负压吸引 做好口腔护理，保持口腔清洁 观察记录引流液的量、色、性状。 当病人胃液逐渐减少, 腹胀减轻, 有持续性的饥饿感, 一般胃液引流量每天 500ml, 可开始试行间断夹管, 如无腹部饱胀不适或恶心呕吐, 逐渐延长夹管时间, 持续夹管24h 无不适即可拔
10、管。 拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,多发生在术后57天，如术后12天内发生，则术中未缝合好。 缝合不当 吻合口张力过大 局部组织水肿 组织愈合不良 低蛋白血症 ,胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘,立即手术 术后保持胃肠减压 加强输液抗感染营养支持等支持治疗,吻合口梗阻,发生率为1%5% 进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。 先采用非手术疗法，暂时停止进食。 放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养； 若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。 经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。,术后远期并发症,倾倒综合症与低
11、血糖反应 吻合口溃疡 营养及吸收障碍,倾倒综合征,由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱胀，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息1020分钟可以缓解。 少食多餐 干稀分食 限制碳水化合物摄入,低血糖反应,由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。 病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。 多发生在进食后23小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。,吻合口溃疡,是胃大部切除术后常见的远期并发症。 发病率约为18 症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有
12、压痛。 纤维胃镜或钡餐检查可确诊。 吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。,营养及吸收障碍,主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。 缺铁性小红细胞贫血：铁剂 营养性巨幼红细胞贫血 ：注射维生素B1,健康教育,保持良好的心理状态，适当活动，不悲观，不忧郁，加强自我情绪调整。 养成良好的生活习惯，生活规律，注意劳逸结合，1 个月内注意休息，2 个月后参加轻微劳动，3 个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作 饮食指导：术后一年内进食需少量多餐，以后逐渐加量，延长间隔时间。宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜，宜干不宜湿，并逐渐过渡到正常饮食。,不吃发霉变
13、质过硬、过咸、油炸熏烤的食物 忌食浓茶、烟酒等刺激性食物,健康教育,4. 术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检验血常规及肝功能等指标，如异常应及时停止化疗，予升白或护肝治疗。 5. 术后定期随访，如有腹痛、恶心。呕吐等不适应及时复诊。,国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。 菌菇类食物，包括冬菇、香菇、金针菇以及木耳等。,TPN适应症和禁忌症,TPN,又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,TPN 适应证,胃肠道梗阻,1,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,胃肠
14、道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天,2,重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。,3,5,TPN 禁忌证,1,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,2,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,3,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,配血、输血 流程,护士接到输血申请
15、单（备血或输血）,确认输血申请单完整，与电脑医嘱核对有效,核对输血申请单与血型报告单各项内容,采血者填写标签，注明床号、姓名及采血者姓名,配血流程,再次确认无误后采血,采血后再次核对,及时送检,床头核对确认病人身份，询问血型，做好解释,特别提醒：不能同时配两个病人的血,配血流程,护士接到输血医嘱,接到血液制品，按照输血查对制度双人查对,输血前15-30分钟遵嘱给药,双人携带血液制品，血交叉单到床头，按输血查对内容进行核对，询问过敏史并进行核对,输血流程,再次核对后输血，起始速度15-20滴/分，输血后再次核对并签名,15分钟后，视病情调节滴速观察病情变化并做好记录,输血完毕，填写输血反映单与血袋一起送回血库，合理处理血袋,输血流程,Thank You !,
