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1、,多发性结肠息肉患者围手术期营养支持的循证护理,鲍黎,一. 循 证 护 理 概 念,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、病人需求相结合获取实证，作为临床护理依据的过程（即以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。）,必须是可探知的和可认同的 必须是可以被公众了解的现象 必须是获得公众认同和接受的事实或原则 实证指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,实证,
2、题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,二三大要素,可利用的最适宜的护理研究依据 护理人员的个人技能和临床经验 病人的实际情况、价值观和愿望 这三大要素必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,三.实施步骤,确立问题：将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问 寻求实证：将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据 评价证据：批判性评价研究证据的有效性和可操作性 应用证据：根据临床专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于护理
3、计划 检测实证结果：通过自我反应、病人和同行的评估来评价其效果,一、本查房主要解决两个问题 1、了解家族性多发性结肠息肉病 2、通过查新检索，客观的找出问题、依据和措施，对围手术期营养支持的护理进行循证,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,二、病情介绍 1 、 家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，与自发性基因突变有关，好发于青年。一般1525岁青春期开始出现临床症状，30岁左右最为明显。病因不详，与肠壁的先天缺损、慢性刺激、慢性炎症如慢性溃疡性大肠炎、血吸虫病感染或痢疾有关。肠内布满息肉状腺瘤，开始只有少数息肉以后进行性增加大小不一腺瘤无
4、蒂呈半球形少数有蒂或呈绒毛状分布常密集排列有时呈串,总数大于100枚,可见于全结肠或直肠,具有很高的癌变倾向，统计表明有4050的病例可转变为腺癌。此病的严重性在于癌变，而且癌变常不限于一处，为多中心1。该病早期可完全无症状，出现症状的年龄平均约20岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、无力、消瘦、体重减轻，全身营养不良等全身症状。本病一经确诊以早手术为宜。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,2、人体的基本营养代谢从治疗的角度： 蛋白
5、质、能量代谢最重要。手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（AA）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。手术后伤口愈合的好坏、伤口愈合的时间、手术后并发症 的发生、康复期的长短都与机体的营养状况、免疫功能等有着密切的关系。 营养支持(NS):指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。因此，为提高病人承受手术能力和术后治疗效果，理应在围手术期着力改善和纠正病人的营养和免疫情况。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,病历资料 ,男,23岁,因“间断性便血五年”于2009年2月24日由门
6、诊拟“肠蕈” “大肠多发性息肉病”收住入院。 入院生命体征：T37.3 P92次分 R19次分 BP103/67mmHg 身高：173cm 体重：53kg BMI=17.709,题城南庄,去年今日此门中 ，,人面不知何处去，,刻下自诉： 大便平素二日一次，成形质偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样疼痛。父母兄弟姐妹无息肉病家族史。 2月10日肠镜检查示：大肠息肉病，左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；2月11日胃镜检查示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，Hp(+),
7、题城南庄,去年今日此门中，,，,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理,四、循证查房问题一：营养不良的评定及营养支持的基本指征（一）循证支持： 1、营养评价指标：病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。2、营养支持的基本指征：病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：近期
8、体重下降超过正常体重的10%。血清蛋白低于30g/L。连续7日不能正常进食。已明确为营养不良。可能产生营养不良或并发症的高危病人。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,（二）应用证据及结果 经上述查证后，我们为患者进行营养状况的评定：评估病史；人体测量 体重：低于标准体重的15%，提示营养不良。三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的10%，提示营养不良。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,问题二：营养支持的目的、合理选择肠外(TPN)或肠内（EN） （一）循证支持： 营养是机体生长发育、修复组织、
9、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复 不可缺少的条件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术前、后给予营养支持，可以改善患者的营养状况。提高对于手术的耐受能力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院 及患者家庭的负担，提高生活质量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,（二）应用证据及结果1.指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的营养丰富的少渣饮食。 2.指导其适当运动以增强体质。 3.心理
10、护理患者长期忍受病痛的折磨， 首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以求得配合。理解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信心，积极配合治疗。心情舒畅可以增加机体免疫力。鼓励其进食 4.支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,5.合理选择肠外(TPN)或肠内（EN）营养。肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total parenteral nutrtion
11、，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,肠内营养的并发症及其防治 1.喂养管并发症:胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内.十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。 2.误吸和吸入性肺炎 : 因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高30卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止30分钟后可抽吸，如回抽量150ml，
12、提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。 3.腹泻和便秘 : 腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,4.肠道功能紊乱 : 表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。 5.水、电解质失衡 :主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都
13、由肾功能不全引起。其预防措施为：供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。 6.血糖异常 : 包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,肠内营养病人的监护 主要包括：观察生命体征，记录出入量。定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。避免营养液污染，配置好的营养液，以500ml的容器分装，置于40C冰箱内存放，当日用完。输注时，应将营养液复温到37oC左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴
14、注法。经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。 结果：患者营养状况得到改善，结合实验室检查结果评价其营养状况符合手术指征。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,问题三：术后禁食期间使用全胃肠道营养TPN的营养支持： 循证支持： 1、营养液的安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配制；保证配制的营养液在24h内输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。 2、合理安
15、排输液速度及输液顺序：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,3、为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。 4、全胃肠营养病人的监测 静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,（二）应用证据及结果1、正确护理导管 2、两条通路同时输注。 3、遵医嘱监测出入量、血糖及体温变化。 结果： 1.与营养支持相关的并发症得到有效预防， 2.病人体液得以维持平衡。,题城庄,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依
