血脂控制幻灯课件

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1、2020/7/25,1,血脂与调脂治疗,巩晓宏 西安市中心医院心内科,2020/7/25,2,几个问题,1.哪些疾病需要应用调脂药（他汀类）？ 2.我们有哪些手段预防治疗动脉粥样硬化？ 3.他汀类在动脉粥样硬化防治中的地位 4.疗效肯定安全性高的他汀类药物有哪些？,2020/7/25,3,内容,血脂，血脂与动脉粥样斑块 血脂异常治疗原则及规范 阿托伐他汀与动脉粥样斑块的稳定逆转，心脑血管事件下降的循证医学之路 阿托伐他汀的非调脂作用-CRP循证,2020/7/25,4,近十年来 我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速,一. 血

2、脂，血脂与动脉粥样斑块 血脂异常防治的背景,2020/7/25,5,脂质代谢的几个概念 血脂: 血中脂质,包括 载脂蛋白 脂蛋白 高脂血症与高脂蛋白血症 高脂血症（hyperlipidemia）是指血浆中胆固醇或/ 和甘油三酯水平升高。血浆脂类以血浆脂蛋白形式存在，因此，高脂血症-高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。 高脂血症与血脂异常： 近年来，已逐渐认识到血浆中HDL降低也是一种脂代谢紊乱。,2020/7/25,6,血脂与脂蛋白,2020/7/25,7,脂蛋白的结构,VLDL,2020/7/25,8,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1

3、.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,2020/7/25,9,高密度脂蛋白的作用,HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬化,逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流 加速富含甘油三酯颗粒的清除 刺激合成前列环素，稳定前列环素 抑制LDL的氧化 抗炎症：减少黏附因子的表达,2020/7/25,10,基本项目 总胆固醇(TC) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 甘油三酯(TG) 额外研究项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB)

4、非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白 脂蛋白(a)Lp(a),血脂检测和临床意义,2020/7/25,11,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,血脂异常分类,2020/7/25,12,我国人群血脂流行病学资料 血脂水平(mg/dl) 缺血性心血管病 发病危险 TC 240 2 LDL-C 160 2 HDL-C 60 1 40 1.5 T

5、G 150,2020/7/25,13,我国人群血脂分层切点(2006),血脂项目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 200 减 低 40,2020/7/25,14,血脂项目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 40 150 40 150 240 160 200 减 低 35 40,血脂分层切点比较(中国),1997 2006,2020/7/25,15,心血管病综合危险评估,冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征,2020/7/25,16,冠心病和冠心病等危症,冠心病：急性冠脉综合征、稳定性心绞痛、陈旧性心 肌

6、梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入或手术后 有临床表现的冠状动脉以外动脉的粥样硬化包括缺血 性脑卒中、周围动脉病、动脉瘤、症状性颈动脉病 糖尿病,2020/7/25,17,危险评估包括的其他心血管病主要危险因素,高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性45岁,女性55岁 高高密度脂蛋白血症:保护性因素,2020/7/25,18,不参与危险评估的其他心血病 主要危险因素,缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食,2020/7/25,19,代谢综合征,一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合, 这些因素 促成粥样硬化性心血管病，也增加发生2型糖尿病的危险 当前世界各

7、国对代谢综合征的定义不一致 根据我国的资料,建议的定义为: 具备以下的三项或更多 腹部肥胖：腰围男性90cm， 女性85cm 血甘油三酯: 150mg/dl 血HDL-C: 40mg/dl 血压: 130/85mmHg 空腹血糖100mg/dl或或餐后2h血糖140mg/dl; 或已有糖尿病,2020/7/25,20,糖尿病学会代谢综合征诊断标准建议2004,以下三项或更多 超重/肥胖 BMI25kg/m2 血糖过高 空腹血糖 6.1mmol/L OGTT7.8mmol/L 临床诊断糖尿病 高血压 SBP/DBP 140/90mmHg 已诊断和治疗的高血压 血脂异常 TG1.7mmol/L H

8、DL-C0.9mmol/L(男) 1.0mmol/L(女),2020/7/25,21,代谢综合征的工作定义,血HDL-C,2020/7/25,22,什么是中国人合适的腰围标准?,男95cm女90cm 中国成人超重与肥胖防治指南 男90cm女85cm MRI研究 男90cm女80cm IDF 2005,2020/7/25,23,血脂异常危险分层方案(2006),*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,2020/7/25,24,降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据,一级预防 饮食治疗试验: LAVS, Oslo trial, MRFIT, Europ

9、ean Collaborative Study 药物降脂试验: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LL, MEGA 二级预防 稳定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脉综合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂试验 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脉介入治疗后: LIPS,2020/7/25,25,血脂异常治疗原则,目的: 防治冠心病 危险评估 冠心病及其等危症 心血管危险因素

10、 血脂水平 治疗决定 方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判断： 起动治疗条件 血脂治疗目标设定,2020/7/25,26,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,2020/7/25,27,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、 可溶性纤维） 减轻体重 增加有规律的体力活动 针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降 低血压等,治疗性生活方式改变,2020/7/25,28,高脂血症膳食控制方案（达到AHA Step1）,2020/7/25,29,药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸 树脂类

11、胆固醇吸收抑制剂 其他:普罗布考, -3脂肪酸,2020/7/25,30,他汀类的非调脂抗粥样硬化作用,改善内皮功能 减轻炎症 稳定斑块 抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成 改善糖耐量 减低血小板粘性 改变血液流变学,2020/7/25,31,他汀以外的调脂药物,贝特类-非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐 烟酸类烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)-考来烯胺,考来替泊 胆固醇吸收抑制剂依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考,2020/7/25,32,贝特类的作用机制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor过氧化物酶体增殖体激活受体 SR-B1:B

12、族1型清道夫受体,肝PPAR,贝特类,脂肪细胞脂溶,肝细胞游离脂酸摄取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血浆脂蛋白脂酶,游离脂肪酸流,胰岛素抵抗,血管细胞因子生成,肌肉游离脂肪酸摄取,肌肉葡萄糖摄取,脂肪酸运输分子,SR-B1逆向运输蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,2020/7/25,33,贝特类特点,特点： 降低TG 增加有保护作用的HDL-C 将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒，可有效降低LDL-C 降低餐后血糖 降低纤维蛋白原 增加抗凝剂的效力 降低血尿酸,2020/7/25,34,治疗过程的监测,非药物治疗 血脂检查 36月复查

13、-6-12月复查-1年复查 药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶) 48周复查-6-12月复查,达标,达标安全,6-12月复查,达标,未达标,调整治疗-,达标安全,2020/7/25,35,特殊人群的血脂异常治疗,糖尿病 代谢综合征 急性冠脉综合征 重度高胆固醇血症 中度以上的高甘油三酯血症 低 HDL-C血症 混合型血脂异常 老年人血脂异常 儿童血脂异常,2020/7/25,36,糖尿病,常合并致动脉粥样硬化血脂异常: HDL-C低, TG高, 小而密LDL多 心血管病发病危险增高,属高危,合并冠心病时属极高危 治疗 非药物治疗 药物治疗 LDL-C作为首要治疗目标 -首选他汀 高甘油三酯

14、血症作为治疗目标-贝特类 低HDL-C血症作为治疗目标-烟酸或贝特类,2020/7/25,37,代谢综合征,生活方式改变是首要治疗 减轻体重 增加体力活动 抗粥样硬化饮食 戒烟 针对各成分危险因素的治疗 降脂 降压 降糖 降体重,2020/7/25,38,祖国医学对高脂血症的认识和研究进展,多数中医学者认为： 本病属于中医“痰浊”、“血瘀”、“胸痹”、“眩晕”、“肥胖”、“污血”范畴。 其病因病机可概括为：痰浊凝聚，注入血脉是HLP的关键病机；脾虚失运，肾精亏虚是导致痰瘀形成HLP的内在病因；嗜食肥甘、膏粱厚味是化生痰浊促成HLP的外因条件；痰瘀互结，沉积血府，脉道失柔是HLP发展为心脑血管疾病和机体衰老的必然转归。因此HLP的发生，病性不外阴阳虚实，病位在于肝脾肾三脏，病邪责之于痰浊与血瘀，临床中只有三者综合分析，才能全面准确。,2020/7/25,39,中药治疗血脂异常,许多中药都具有调节血脂的作用： 女贞子、蒲黄、大黄、灵芝、三七 银杏叶、泽泻、决明子、何首乌、山楂 等可辨证使用。,2020/7/25,40,血 脂 康,血脂康是采用现代高科技生物技术，从特制 红曲中提炼而成的国产调节血脂药，其中富含羟甲 基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂洛伐他 汀、多种不饱和脂肪酸和人体必需氨基酸。作用机 理： 抑制肝脏HMG-CoA还原酶 促进LDL受体合成，增加L