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1、1,3 事故调查及处理,事故调查:在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。 事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。 事故调查是一门科学也是一门艺术。说它是一门科学，是因为事故调查工作需要特定的技术和知识，包括事故调查专门技术的掌握，(如飞机事故调查人员); 说它是一门艺术，则因为事故凋查工作需要具有丰富的经验及综合处理信息并加以分析的能力有时甚至要凭直觉这些并不是简单的教育培训所能达到的。,2,3.1 事故调查的目的意义,一、事故调查与安全管理 事故调查对于安全管理的
2、重要性可归纳为以下几点： 1 是最有效的事故预防方法(发现事故发生的潜在条件) 2 为制定安全措施提供依据 3 揭示新的或未被人注意的危险(五新事故) 4 可以确认管理系统的缺陷(特业人员无证事故) 5 是高效的安全管理系统的重要组成部分,3,二、事故调查的目的,1 防止事故的再发生 2 对于特大重大、死亡、重伤事故，事故调查是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，使司法机关正确执法的主要手段。 3 为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府部门安全工作的宏观决策提供依据。,4,三、事故调查对象,理论上，所有事故都在调查范围内，但是由于经济等条件的限制，使其不可能，
3、因此，选择合适的事故调查对象相当重要，主要包括以下几类事故： 1 重大事故(法律要求；事故调查目的所在) 2 未遂事故或无伤害事故(凭安管人员能力经验) 3 伤害轻微但发生频繁的事故(管理技术上缺陷) 4 可能因管理缺陷引发的事故 5 高危险工作环境的事故(高空 易燃爆 有毒害场所) 6 适当的抽样调查,6,1 事故调查计划,做好事故调查的准备工作，首要的一条就是要有一个详细、严谨、全面的计划，对由谁来调查，怎样进行调查做出详尽的安排。 对于计划内容，应视具体情况而定，切忌过于注重细节，但至少应包括： A 及时报告有关部门； B 抢救人的生命； C 保护人的生命和财产免遭进一步的损失； D 保
4、证调查工作的及时执行。,7,及时报告有关部门，是当前很多调查计划中最易被忽略的内容。当事故发生后，首先要做的事情不是手忙脚乱的赶赴现场，而是及时通知下列有关人员和部门： A 事故直接影响区域内人员。避免进一步损失 B 从事生命抢救、财产保护的人员。消防医疗等 C 上级管理部门的有关人员 D 专业调查人员。越早，证据收集越及时充分 E 公共事务人员。负责对外接待和善后事宜 F 安全管理人员。参与事故调查或保证现场安全,8,注：计划中应依重要次序列出上述人员的地址及联系方式等，同时也应该选择合适的通知方式既要保证信息的准确交流，也要限制非有关人员受到不必要的影响。,9,二、 事故调查人员,1 调查
5、人员素质及组成及要求 1)调查人员素质 事故调查是一项高度专业性的工作，只有那些具有多种品质且训练有素的人，才能胜任这一工作。作为一个调查人员，要善于探索对其工作要有献身精神，勤奋而有耐心，而且必须精通有关被调查对象的专业知识，通晓那些影响整体工作的因素。技能、毅力和逻辑推理是其最主要的业务工具，而对人谦让、诚实，以及尊重他人则应是他为人处事的准则。,10,2)调查组成员组成,事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加；可以聘请有关专家参与调查。,(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长 (2
6、)与所发生事故没有直接利害关系。,3)调查组成员的要求,11,事故调查人员是事故调查的主体。不同的事故。调查人员的组成会有所不同。我国国务院1991年5月1日开始实施的国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定和1989年3月29日颁布实施的国务院令第34号特别重大事故调查程序暂行规定明确指出： (1)轻伤、重伤事故。由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。自己 (2)死亡事故。由企业主管部门会同企业所在地区的市(或者相当于设区的市级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组进行调查。市级,12,(3)重大死亡事故。按照企业的隶属关系由省、
7、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。省级 (4)特别重大事故。调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。,13,2 事故调查组的职责,(1)查明事故经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； (2)认定事故性质和事故责任； (3) 提出对事故责任者的处理建议； (4)总结事故教训，提出防范和整改措施； (5)提交事故调查报告。,14,3 不同调
8、查人员的特点,(1)企业基层管理人员。这类人员一般可直接进行小型事故的调查或部分参与某些重大事故的调查过程，如提供相应资料等。 这类人的优点是熟悉特定的工作环境，了解设备的运行状态，了解当事者的背景情况及心态变化等情况，这些都有利于事故调查的进程。 缺点是出于其极可能因管理责任等问题牵涉其中，因而影响了其与事故调查人员的合作或可能会以他的某些言行误导调查过程。,15,(2)各职能部门人员(如人事、医疗、采购、后勤、工会等)。由于这类职能部门也是企业安全管理系统的一部分，因而这类职能部门有关人员参与事故调查对确定管理者的疏忽、失误或管理系统的缺陷尤为重要。但必须指出的是，由于事故原因可能是上述某
9、部门的职能问题，故而这类人员在参与事故调查过程中也会有所顾忌。,16,(3)安全专业人员。这类人员是事故调查的主角。他们一般均受过专门的事故调查的训练，有分析事故的能力和经验，而且能够较为公正地进行事故分析。惟一的问题可能会受到事故调查组主持单位领导观点的左右，从“大局”的观点处理事故。 (4)职业事故调查人员。我国目前基本上尚无此类人员。部分欧美发达国家均有以某类专业事故调查为职业者，如小型飞机事故调查人员，汽车事故调查人员等。在我国刚刚兴起的保险公估业，实际上正扮演着这一角色。这类人既具备丰富的专业知识和事故调查经验，也有着较好的公正性，是事故调查的最好人选。,17,4调查人员人数,事故调
10、查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。以空难事故为例，国际民航组织对事故调查小组编制有如下规定。 小型飞机失事时，一般12名经过专业培训的调查员即可完成调查工作。而对于大型飞机失事，则为能考虑到各方面的问题，必须由按专业划分成的一些小组来组成一个实力雄厚的调查队伍。通常包括以下11类调查小组。,18,(1)飞行小组。分析研究在事故发生前地勤人员活动的全部事实和最后飞行阶段的飞行情况。 (2)气象小组。收集和汇编所有与本次事故有关的准确的气象资料。 (3)空中交通勤务小组。调查空中交通勤务部门的原始记录。 (4)见证人小组。联系和会晤所有可能听到或看到失事飞机的当次飞行情况，以及了解该次飞
11、行情况或事故发生时的气象情况的人员。 (5)事故记录仪小组。设法找到失事飞机的飞行数据记录仪和座舱语音记录仪，并读出有关数据。,19,(6)结构小组。调查飞机的机体和飞行操纵系统 (7)动力装置小组。调查发动机、燃油和滑油系统、螺旋桨以及发动机操纵系统。 (8)系统小组。详细检查所有的系统和附件，包括液压、气动、电子和电气、无线电通讯及导航设备、空调及增压系统、防冰和防雨系统、座舱灭火、氧气系统等。 (9)维修记录小组。负责审查所有的维修记录，以便查清失事飞机的维修情况。 (10)人为因素小组。调查航空医学及坠毁致伤方面的问题。 (11)撤离、搜寻、营救和灭火小组。调查有关撤离、搜寻、营救的情
12、况，以及地面灭火效能方面的问题。,是研究人在大气层和外层空间飞行时，外界环境因素(低压、缺氧、宇宙辐射等)及飞行因素(超重、失重等)对人体生理功能的影响，及其防护措施的医学学科,20,三、事故调查的物质准备,“工欲行其事，必先利其器”，没有良好的装备和工具，事故调查人员素质再高，也是“巧妇难为无米之炊”。因而，必须事先做好必要的物质准备。 服装及防护装备；由于事故发生地点的多样性，(荒无人烟处)，事故现场有害物质的多样性，(如辐射、有毒物质、细菌、病毒等) 有关调查人员能定期注射预防破伤风的血清。在收集样品时受到轻微伤害的可能性较大,21,调查工具，则因被调查对象的性质而异。通常来讲，专业调查
13、人员必备的调查工具有: A 相机和胶卷用于现场照相取证。对于火灾事故，彩色胶卷是必须的，因为火焰的颜色是鉴别燃烧温度的关键。 B 纸、笔、夹记事、笔录等。 C 有关规则、标准参考资料。 D 放大镜样品鉴定。 E 手套收集样品。 F 录音机、带与目击证人等交谈或记录调查过程,22,G 急救包抢救人员或自救。 H 绘图纸现场地形图等。 I 标签采样时标记采样地点及物品。 J 样品容器采集液体样品等。 K 罗盘确定方向。 L 常用的仪器包括噪声、辐射、气体等的采样或测量设备及与被调查对象直接相关的测量仪器等。,23,3.3 事故调查的基本步骤,一般的事故调查的基本步骤包括现场处理、现场勘查、物证收集
14、、人证问询等主要工作。 由于有些信息、证据是随时间的推移而逐步消亡的，有些信息则有着极大的不可重复性，因而实施调查过程的速度和准确性显得更为重要。,24,一、事故现场处理,由于事故性质不同，事故现场处理会有所不同，但通常应包括： 1安全抵达现场 2现场危险分析 这是现场处理工作的中心环节。只有做出准确的分析与判断，才能够防止进一步的伤害和破坏，同时做好现场保护工作。 观察现场全貌，分析进一步危害的可能性及可能的控制措施，计划调查的实施过程，确定行动次序，控制围观者，指挥志愿者等。,25,3 现场营救 最先赶到事故现场的人员的主要工作就是尽可能地营救幸存者和保护财产。作为一个事故调查人员，如果有
15、关抢救人员，如医疗、消防等已经到位且人手并不紧张，则应及时记录事故遇难者尸体的状态和位置并用照相和绘草图的方式标明位置，同时告诫救护人员必须尽早记下他们最初看到的情况，包括幸存者的位置，移动过的物体的原位置等。如需要调查者本人也参加营救工作，也应尽可能地做好上述工作。,26,4防止进一步危害 在现场危险分析的基础上，应对现场可能产生的进一步的伤害和破坏采取及时的行动，使二次事故造成的损失尽可能小：包括防止有毒有害气体的生成或蔓延，防止有毒有害物质的生成或释放，防止易燃易爆物质或气体的生成与燃烧爆炸防止由火灾引起的爆炸等等。 5保护现场(保护物证和人证),27,调查人员应通过合适的方式，使企业职
16、工，附近居民，抢救人员或警方人员了解到，除必要的抢救等工作外，应使现场尽可能地原封不动。事故中遇难者的尸体及人体残留物应尽可能留在原处，私人的物品也应保持不动，因为这些东西的位置有助于辨别遇难者的身份。此外，应通过照相等手段记下像冰、烟灰之类短时间内会消失的迹象及记下所有在场目击者的姓名和地址，以便于调查者取得相应的证词。因此，对上述人员进行适当的保护现场的培训也是十分重要的。 因需要清理现场或移动现场物品时、例如车祸发生后会阻塞通道，应在移动或清理前对重要痕迹照相或画出草图，并测量各项有关数据。,28,二、事故现场勘查,事故现场勘查是事故现场调查的中心环节。通过对现场痕迹、物证的收集和检验分析，可以判明发生事故的主、客观原因，为正确处理事故提供客观依据。因而全面、细致地勘察现场是获取现场证据的关键。 事故现场勘查工作是一种信息处理技术。由于其主要关注四个方面的信息，即人(People)、部件(Part)、位置(Position)和文件(Paper)，也称之为4P技术。,29,(1)人。以事故的当事人和目击者为主，但也应考虑维修、医疗、基层管理、技术人员、朋友、亲属或任何能够
