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1、临沂市环境风险源调查表填报总页数 页单位名称（盖章） 填写人（签字） 日期 审核人（签字） 日期 负责人（签字） 日期 调查表说明临沂市企业环境风险源调查表主要包括以下表格，共计五大类16张：一、 企业基础信息类（共5张表）F101表 企业基本信息调查表F102表 企业安全保障信息调查表F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）二、 企业风险因子类（共3张表）用于填写危险化学品（含重金属）风险单元的风险因子信息。F201表 企业事故风险因子调查表主产品（含中间体）F
2、202表 企业事故风险因子调查表副产品F203表 企业事故风险因子调查表原料三、 企业风险单元及防范措施类（共3张表）F301表 企业应急事故水池调查表F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）F303表 企业风险单元及防范措施调查表固体废弃物四、 企业应急救援类（共3张表）F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资五、 企业周边环境保护目标类（共2张表）F501表 企业周边水环境保护目标调查表F502表 企业周边大气环境保护目标调查表每张调查表均有指标解释与填报说明，请填报前认
3、真阅读。临沂市环境风险源调查表I调查表说明ii一、企业基础信息类1F101表 企业基本信息调查表1F102表 企业安全保障信息调查表2F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）3F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）4F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）5二、企业风险因子类- 6 -F201表 企业事故风险因子调查表主产品- 6 -F202表 企业事故风险因子调查表副产品7F203表 企业事故风险因子调查表原料7三、企业风险单及防范措施类8F301表 企业应急事故水池调查表8F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）9
4、F303表 企业风险单元及防范措施调查表危险固废10四、企业应急和救援物资类11F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库11F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施11F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资12五、企业周边环境保护目标类14F501表 企业周边水环境保护目标调查表14F502表 企业周边大气环境保护目标调查表15聊城市环境风险源调查表16指标解释与填报说明16一、填报对象16二、填报要求16三、指标解释与填报说明16F101表 企业基本情况调查表16F102表 企业安全保障信息调查表23F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）24F104
5、表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）27F105表 污水处理厂信息调查表（仅污水处理厂填写）31F201表 企业事故风险因子调查表主产品34F202表 企业事故风险因子调查表副产品35F203表 企业事故风险因子调查表原料36F301表 企业应急事故水池调查表36F302表 企业风险单元及防范措施调查表危险化学品（含重金属）37F303表 企业风险单元及防范措施调查表危险固废38F401表 企业应急处置和救援资源调查表物资库39F402表 企业应急处置和救援资源调查表救援设施40F403表 企业应急处置和救援资源调查表物资40F501表 企业周边水环境保护目标调查表40F502
6、表 企业周边大气环境保护目标调查表41iv一、 企业基础信息类F101表 企业基本信息调查表1.单位名称临沂润达水务有限公司2.单位代码（）3.企业简称4.曾用名5.法定代表人师小闵6.所在工业园7.单位地址临沂市沂水县许家湖镇快堡村西8.行政区划代码3713239.年生产时间(天)36510.经度 118 61 30 11.纬度 35 69 30 12.成立时间 2009 年 月 日13.最新改扩建时间 2013 年 月 日14.厂区面积(m2)15.职工人数(个)3816.工业生产总值(万元)450017.当前状态运营 倒闭18.企业性质有限责任公司（150）19.隶属关系5020.所属行
7、业21.行业代码44222.控制级别123.企业规模小型24.单位类别125.污染类别0126.排污申报代码27.危废许可证编号28.大气环境功能类别 二级 类29.废水排放去向类型代码B30.废水受纳水体所属水系泗沂沭水系31.废水受纳水体名称沂河32.废水受纳水体代码EA22060033.废水受纳水体功能类别地表水 IV 类 海水 类34.清净下水受纳水体名称35.清净下水受纳水体代码36.清净下水受纳水体功能类别地表水 类 海水 类37.环保机构名称临沂润达水务有限公司38.机构人数3839.负责人高洪雷40.联系电话1526996836941.传真0539-712828842.电子邮箱
8、43.单位邮编27640044.单位网址45.单位开户行46.单位银行账号F102表 企业安全保障信息调查表1.安全机构名称2.安全机构人数383.24小时值班电话4.安全负责人5.联系电话6.手机号码7.传真8.电子邮箱9.是否编制突发环境事件应急预案是 否10.应急队伍人数11.应急队长12.应急队长电话13.应急副队长14.副队长电话15.环评审批文号16.环评审批部门17.环评审批时间18.“三同时”环保验收审批文号19.“三同时”环保验收部门临沂市环保局20.“三同时”环保验收审批时间2011年 6 月21 日21.是否编制环境风险评价专章是 否22.是否编制危废应急预案是 否23.
9、发生突发环境事件次数有 次 无24.应急措施25.水污染应急措施26.气污染应急措施27.附单位相关示意图及应急预案等共7项内容（必须提供，建议参照环评报告提供）。 A、单位平面示意图（需标注风险单元和物资库的位置）；B、生产工艺示意图；C、主要污染治理工艺示意图；D、厂区污水及清净下水管网图；E、突发环境事件应急预案；F、危废应急预案；G、环境风险评价专章。备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F103表 废水污染源信息调查表（仅含废水污染源的企业填写）1.年废水排放量（吨/年）2.年新鲜用水量（吨/年）3.特征污染物4.废水排放规律代码5.COD排放量（吨/
10、年）6.NH4排放量（吨/年）7.SS排放量（吨/年）8.治理设施数量（套）9.设计处理能力（吨/日）10.污水处理方法11.污水处理级别 级处理12.污泥处置工艺13.污泥去向废水在线监测设备安装情况14.排污口名称15.监测项目16.设备型号17.出厂编号18.生产商19.集成商20.是否联网21.入网级别22.数采仪型号23.数采仪厂家12345678910备注：表格不够填写,可自行复印。填表人： 填表日期：2015年 月 日F104表 废气污染源信息调查表（仅含废气污染源的企业填写）1.年废气排放量（吨/年）2.特征污染物3.SO2排放量（吨/年）4.NOX排放量（吨/年）5.废气排放方式6.废气排放规律7.锅炉数量（个）8.锅炉吨位9.窑炉数量（个）10.烟囱数量（个）11.燃料名称12.燃料含硫量（%）13.燃烧方式14.燃料年消耗量（吨/年）15.治理设施数量（套）16.废气处理方法17.脱硫工艺18.脱硫剂名称19.脱硫剂使用量（吨/日）20.脱硫废水处理工艺21.脱硝工艺22.脱硝剂名称23.脱硝剂使用量（吨/日）废气在线监测设备安装情况24.排污口名称25.监测项目26.设备型号27.出厂编号28.生产商29.集成商30.是否联网31.控制级别32.数采仪型号33.数采仪厂家12345678910
