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1、学 海 无 涯 - 1 - 首诊负责制度 （一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医 师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处 理，并认真书写病历。 （二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。若属危 重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜 绝科室间、医师间推诿患者。 （三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查 看患者并同意， 被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。 （四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊 制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。 （五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科 上级医师，直至本科主
2、任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊 医师负责处理并上报主管院长或医务科协调解决。 （六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须 执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行 相应的处理并及时做病历记录。 （七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由 患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续 延误抢救时机。 （八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之 前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医 师以上人员或科主任亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要 学 海 无 涯 -
3、 2 - 转院而病情允许转院的患者， 须由经治医师(必要时由医务科或总 值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护 送等均须作好知情告知和妥善安排。 （九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 （十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述 规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 学 海 无 涯 - 3 - 三级查房制度 （一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医 师、经治医师。 （二）科主任、主任（副主任）医师查房每周 1-2 次，固定 时间，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。 查房内容：解决疑难病例；审查新入院、危重患者的诊疗计
4、 划； 决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、 病历、 护理质量； 听取医师、护士对诊疗护理的意见。 （三）主治医师查房每周至少 2 次，新入院患者必须在 48 小时内完成首次查房，对急、危、重、新入院患者，必要时随时 查房。 查房内容：对所管的患者进行系统查房，尤其对新入院、重 危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取 医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误 的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 （四）经治医师查房每日 2 次，晨间、午后各查房 1 次。节 假日、休息日必须做好交接，由值班医师替代查房。对急、危、 重、新入院患者，应随时观
5、察病情变化并及时处理，必要时请主 治医师、科主任随时查房。 查房内容：要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手 术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结 果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予 必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱；向患者及家属征求 对医疗、护理、生活等方面的意见，履行告知义务。 学 海 无 涯 - 4 - （五）上级医师查房时，经治医师要携带病历、X 光片及所 需用的检查器具等。简要报告病历、当前病情，提出需要解决的 问题。 学 海 无 涯 - 5 - 会诊制度 （一）凡遇疑难病例，应及时申请会诊，会诊科室应派主治 医师及以上职称医师完成
6、会诊。 （二）急诊会诊：可以电话通知相关科室，相关科室在接到 会诊通知后，要随叫随到，应在 10 分钟内到位，同时要带上本专 科所必须的抢救治疗及检查器械设备。会诊医师应认真书写会诊 记录，会诊时间应具体到分。 会诊时， 申请医师应为会诊准备好必要的临床资料， 并陪同检查、 介绍病情。 （三）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集 有关医务人员参加。 （四）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意并签字， 填写会诊申请单。 常规会诊应邀医师一般要在 24 小时内完成， 会 诊结束后即刻完成会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科 检查会诊。 （五）全院会诊：由科主任提出，并确定会诊时间，
7、经医务 科同意，通知有关人员参加。会诊由申请科室主任主持，医务科 派人参加。 （六）院外会诊：本院一时不能明确诊断或治疗上有困难的 疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，与有关医院联系，确 定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会 诊。会诊由申请科室主任主持，必要时可携带病历，陪同患者到 院外会诊。 （七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍 学 海 无 涯 - 6 - 病史，明确提出会诊意见，做好会诊前的准备和会诊记录。主持 人进行小结，认真组织实施。 （八） 门诊间会诊： 由本专业主治医师及以上职称人员提出， 门诊医务科负责组织， 当日完成。 多种疾病、 需多科治
8、疗的患者， 可申请多学科门诊会诊。 学 海 无 涯 - 7 - 分级护理工作制度 （一）根据患者病情、生活自理能力决定护理分级，以医嘱 形式下达并在床头卡及住院病人一览卡上做出标记（特级护理红 色并标记“特级”字样、一级护理红色、二级护理绿色、三级护 理不标记） 。 （二）特级护理：病情危重，随时可能发生病情变化需要进 行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者； 严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严 密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严 密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体 征的患者。 护理要点：严密观察患者病情
9、变化，监测生命体征；根据医 嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根 据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适 和功能体位；实施床旁交接班。 （三）一级护理：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治 疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的 患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者 病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根 据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮 护理、气道护理及管路护理等，实施安全
10、措施；提供护理相关的 健康指导。 学 海 无 涯 - 8 - （四）二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自 理的患者。 护理要点：每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患 者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的 健康指导。 （五）三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完 全自理且处于康复期的患者。 护理要点：每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患 者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 提供护理相关的健康指导。 （六） 特级、 危重、 重症监护患者书写危重患者护理记录单。
11、学 海 无 涯 - 9 - 值班与交接班制度 （一）各科室每天 24 小时（包括休息日、节假日）必须设 有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作 连续有效地进行。 （二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交 接班时，应当巡视病房。危重、当天新入院和术后患者做到床前 交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。 （三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的 处理， 对急诊入院患者及时检查书写病历， 给予必要的医疗处置。 （四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出 现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。 （五）值班医师不得擅自离开
12、科室，护士报告患者病情变化 需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必 须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。 （六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下 班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者 的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。 （七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转 科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患 者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变 化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班 医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重 患的诊治。 （八）接
13、班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班 学 海 无 涯 - 10 - 医师不得离岗。 学 海 无 涯 - 11 - 疑难病例讨论制度 （一） 凡遇疑难病例、 入院三天未明确诊断、 治疗效果不佳、 病情复杂或者本院本地区首次发现的罕见病例、病情危重或者需 要多科协作抢救的病例，必须进行病例讨论。尽早明确诊断，确 定诊疗方案。 （二）疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持， 根据病情确定参加人员范围，必要时邀请相关科室、医务科、院 领导参加。 （三）经治医生事先做好讨论准备工作，将有关资料整理完 善，写出病历摘要。 （四）经治医师报告病例，上级医师补充报告，提出本次讨 论的目的，明确讨
14、论要解决的问题。 （五）参加讨论人员充分发表意见和建议，最后由主持人根 据讨论意见，对于诊断、治疗和必要的检查作概括总结。 （六）经治医师要作好讨论记录，将讨论内容精炼，准确地 记录病历中，同时记录于疑难病例讨论记录本中。 学 海 无 涯 - 12 - 急危重患者抢救制度 （一）发现患者病情危重，立即采取急救措施，同时通知其 他医护人员到场协助抢救。 实行先抢救， 后办理交费等相关手续， 不得因费用等问题影响抢救。 （二）医护人员接到患者家属呼救或其他医护人员发出抢救 的信息后，要迅速到达现场，不得以任何借口拒绝、延误抢救。 （三）抢救由科主任、上级医师或在场的年资最高的医师主 持。在抢救的同
15、时，向家属告知患者的危重情况，取得家属的理 解与配合，同时签署病危病重通知书 。 （四）按照具体的病情，实行优先抢救生命的原则。先做紧 急的对症处理，使病情稳定，然后进行病因治疗。 （五）指定专人负责记录具体的抢救办法及患者的病情。 （六）护士在执行口头医嘱时，必须重述一次，指定专人负 责记录具体的抢救实施办法及患者的病情。所有使用过的药物安 瓿 暂时保留，抢救结束后经两人与记录核对无误后方可丢弃。 （七）抢救结束后，在 6 小时内将抢救记录详细书写在病历 中，各项处置按实际执行时间补充医嘱，时间应精确到分钟。 （八） 简明扼要地将抢救经过记录于 危重患者抢救记录本 中。 学 海 无 涯 -
16、13 - 术前讨论制度 （一）对新开展手术及一级以上手术，必须进行术前讨论。 （二）由科主任或主任（副主任）医师主持，全科医师、护 士长、麻醉医师参加。根据病情也可邀请相关专科人员参加，必 要时主管院长、医务科派人参加。 （三）讨论制订手术方案、术后观察与护理事项等，如：术 前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方法、术中可能出现的 风险及防范措施、术后注意事项及护理要求等，主持人总结并明 确手术方案。 （四）经治医师做好讨论记录，上级医师审阅后归入病历， 同时将讨论内容记录于术前讨论记录本中。 学 海 无 涯 - 14 - 死亡病例讨论制度 （一）凡死亡病例，一般要求在患者死后一周内进行讨论， 特殊病例随
