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1、学 海 无 涯 1 护理记录单（护理记录单（高血压高血压） 姓名: 刘棋 性别: 男 年龄: 78 岁科室: 内 床号: 18 住院号: 6879 入院日期时间: 2011-9-8 职业: 农民 民族/宗教: 汉 婚姻状况：已婚 未婚 离异 教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上 资料来源：患者 家属 朋友 其他 日常照顾者：自我照顾 夫/妻 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他 入院诊断： 高血压 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 过敏史：无 有（过敏源：食物，种类： 虾 药物： 青霉素 其他： ）不明确 医疗费用支付方式：自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其他： 一、护理评
2、估一、护理评估 意识状态：呼之能应 不应； 对答 切题 不切题； 饮食：自行进食协助进食 经鼻胃管 经鼻肠管 胃肠造瘘管； 咀嚼困难：无 有 口腔黏膜： 完整 溃疡 白斑 红肿 其他： ； 吞咽困难：无 有 睡眠：正常 难入睡 易醒 早醒 多梦 使用辅助药物： 安定 醒后疲劳感无有 排尿：未发现异常 尿频 尿急 尿痛 尿失禁 尿潴留 留置尿管 其他： 排便：次数： 次/天（1 次/ 2 天） ；便秘 腹泻 失禁 造瘘 其他： 四肢活动：自如 无力 偏瘫;（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）截瘫 全瘫 自理能力：完全自理 完全不能自理 部分自理： 协助下床、行走、入厕、喂饭 皮肤状况：完整 苍白
3、黄疸 潮红 发绀 干燥 出血点 压疮 破损 水肿 详细描述： 骶尾部压疮 2 2 语言沟通：最常用语言/语种 客家话 ，语言表达： 清楚 含糊 失语 生活习惯：吸烟：无有， 20 支/天； 嗜酒：无有， 2 两/天 其他： 疼痛：无 有，部位： 头部 , 间歇性 持续性 程度：轻度 中度 重度 性质：刺痛 烧灼痛 绞痛 胀痛 酸痛 其他： 其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰，头晕、视物模糊 二、住院告知二、住院告知 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 其他: 三、护理重点三、护理重点 1.基础护理：观察意识、心率、血压变化，睡眠情况，帮助减轻心理状态， 2.专
4、科护理：做好压疮护理，保持呼吸道通畅，鼓励病者咳嗽、排痰 3.患者安全：防止坠床、跌倒、再发压疮、定时翻身 4.其他：指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食，保持大便通畅。帮助心理平衡调整，避 免情绪激动、精神紧张。 （指导患者改变体位要缓慢） 护理交接班重点：监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况。 提醒医生给予关爱：告诉病人积极配合治疗、保持良好心理状态，忌烟、酒重要性。 提醒家属给予关爱：加强与病人交流，多陪护患者，不要让病人喝酒、吸烟，低盐低脂低胆醇饮食，多食 含钾食物，如香蕉、橘子、土豆、红枣，少食动物内脏、腌制品，每天食盐不可超过 6 克。 学 海 无 涯 2 记录时间： 2011 年 9 月 08 日 18 时 20 分 责任护士签名： 审核时间： 2011 年 9 月 09 日 09 时 10 分 审核人签名：
