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1、学 海 无 涯 1 神经内科实习重点 第一节：神经病学概论 感觉系统损害的定位意义 1、 周围神经：表现为手套和袜子型感觉障碍 2、 脊神经后根：受损相应区节段出现感觉障碍（前根为运动障碍） 3、 脊髓：受损平面以下各种感觉完全缺失，伴肢体瘫痪和大小便障碍。 4、 脑干：交叉瘫。同侧面部、对侧躯体。 （脑干以脑桥为代表） 5、 内囊：三偏。对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、偏盲 6、 皮质：中央后回感觉有刺激病变时引起感觉性癫痫 中枢性瘫痪：上运动神经元损伤时的瘫痪 周围性瘫痪：下运动神经元 体征 中枢性瘫痪（上运动性瘫痪） 周围性瘫痪（下运动神经元瘫痪） 瘫痪分布 以整个肢体为主 以几个肌群为主
2、肌萎缩 无 肌萎缩明显 肌张力 增高 减低 腱反射 亢进 减弱 病理反射 有 无 神经系统病例反射种类 名称 检查法 反应 Babinski 征 沿足底外侧从后向前划 拇指背屈，余各指扇形张开 Chaddock 征 用针划过足部外踝处 拇指背屈 Oppenheim 征 用拇指用力沿胫骨自上而下 拇指背屈 Gordon 征 用手挤压腓肠肌 拇指背屈 （Babinski 征，最重要的锥体束损害征。1、岁以下婴儿，食用大量镇静药，昏迷，深睡本 征也可阳性。 ） 杰克逊癫痫：当病变为刺激性时，对侧躯干相应的部位出现阵发性抽搐，抽搐可按运动皮质 代表区德排列次序进行扩散。 杰克逊癫痫：口角、拇指及示指常
3、为始发部位，因这些部位的皮层代表区德范围较大及兴奋 阈值低。 脊髓：两个膨大，一个颈膨大，一个腰膨大。 颈膨大（C5-T1）病变引起上肢周围性瘫痪和下肢中枢性瘫痪 腰膨大（L1-S2）引起双下肢周围性瘫痪 胸段脊髓病变引起双下肢中枢性瘫痪。 （记忆方法，胸部靠近大脑，即中枢性；腰部靠近下 肢，即周围性的） 脊髓半切综合症 （Brown-Sequard syndrome） ： 主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元瘫、 深感觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍，触觉保留。即同侧深，对侧浅即同侧深，对侧浅。 脊髓横贯性损害：表现受损平面以下完全性运动障碍、感觉障碍、尿便障碍及自主神经功能 障碍
4、等。 脊髓休克：脊髓严重性横贯性损伤急性期呈现脊髓休克。 表现受损平面以下迟缓性瘫痪、 肌张力低下、 腱反射消失、 病理征不能引出和尿潴留。 （持续 2-6 周，后转变为中枢性瘫痪） 学 海 无 涯 2 分离性感觉障碍：脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍 但深感觉和触觉存在 中枢性瘫痪：肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿。 脊髓：颈（C）神经 8 对，胸（T）12 对,腰（L）神经 5 对，骶（S）神经 5 对，尾神经 1 对。 下运动神经元指：脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。 脊髓前根神经纤维的功能是：运动性的 脊髓后根是 感觉性的。 （即前运动；后感
5、觉） 脊髓前角细胞：急性起病：脊髓灰质炎 慢性起病：小儿麻痹 周围神经：手套-袜子型感觉障碍 锥体外系疾病：帕金森病，铅管样强直；齿轮样强直。病变在黑质。 （怕黑的女人） 舞蹈样动作：能文能武的女人，病变在纹状体。 肌张力障碍（落枕） ：是一组由身体骨骼肌的促动肌和拮抗肌不协调地、间歇持续地收缩， 造成的不自主运动和异常扭转姿势。 颈部肌张力障碍：痉挛性斜颈。 全身性肌张力障碍：扭转痉挛 小脑损害：共济失调（喝醉酒的人） Romberg 征阳性：主动运动时的共济失调，如站立不稳、摇晃欲倒。 当一侧小脑半球病变时，表现为同侧的肢体共济失调。 浅、深感觉传导束比较 浅感觉传导束 深感觉传导束 感觉
6、类型 温度、痛觉、粗触觉 位置觉、震动觉、运动觉，精细触觉 传导束 脊髓丘脑束 薄楔束，内侧丘系 脊神经节 脊神经节 后角细胞 薄楔束核 交叉 灰质前联合交叉 内侧丘系交叉 丘脑核团 丘脑核团 脑神经 脑神经有12 对，分别为嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、 面神经、位听神经、舌咽神经、迷走神经、脊髓副神经和舌下神经 （一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走及副舌下全） 纹状体：包括的结构有：壳核、尾状核及苍白球 纹状体根据发生的早晚可分为：新、旧纹状体。 新纹状体：豆状核的壳和尾状核 旧纹状体：苍白球 动眼神经副核又称 E-W 氏核，主司瞳孔括约肌运动，
7、使瞳孔缩小，属副交感核团 特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核。 （一） 视神经 视觉传导通路： 视网膜视神经视交叉视束外侧膝状体内囊后支枕叶 的视中枢皮质。 学 海 无 涯 3 视神经受损：出现该眼全盲； 视交叉受损：两眼颞侧偏盲 视束受损：双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧瞳孔对光反应消失。 视辐射受损：1、视辐射的下部（颞叶）受损引起双眼对侧视野的同向上象限盲 2、视辐射的上部（顶叶）受损引起双眼对侧视野的同向下象限盲 （二） 动眼神经、滑车神经、外展神经 动眼神经：上提、下斜、无外直 动眼神经：分布于 上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌 滑车神经：分布于上斜
8、肌，使瞳孔向外下运动 外展神经：分布于外直肌 动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视、复视、瞳孔散大 滑车神经麻痹：上斜肌麻痹 外展神经麻痹：内斜视，眼睛不能向外侧转动，有复视 （三） 三叉神经 三叉神经损害产生同侧面部的感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下 颌向病侧偏斜。 （四） 面神经 1、运动 舌下神经核和面神经核下部是脑内仅接受对侧皮质脑干束支配的核团， 其余脑神 经运动核团均为双侧支配。 （只支配对侧的是两个下） 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制 支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制 2、感觉： 舌前是面神经支配；舌后是舌咽神经支配。 面神经：司舌前 23
9、的味觉；舌后 13 味觉由舌咽神经传导 （五） 舌咽神经、迷走神经 舌咽神经和迷走神经受损引起声音嘶哑或说话鼻音、吞咽困难、喝水呛咳 因该两种神经核受双侧支配，一侧皮质脑干束损害不引起临床症状；双侧损害才 引起类似球麻痹的症状，称假性球麻痹 各脑神经核脑内分布位置 3、4 中；5-8 桥（5、6、7、8） 9、10、12 延脑 中脑：、（动眼神经、滑车神经） 脑桥：、（三叉神经、外展神经、面神经、 ） 延脑：、 神经系统浅反射检查方法 反射节段 检查法 反应 神经 角膜反射 轻触角膜 闭眼睑 三叉、面 N 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 呕吐反应 舌咽、迷走 N 延髓 上腹壁反射 划腹上部皮肤 上腹
10、壁收缩 肋间神经 胸 7-8 学 海 无 涯 4 中腹壁反射 划腹中部皮肤 中腹壁收缩 肋间神经 胸 9-10 下腹壁反射 划腹下部皮肤 下腹壁反射 肋间神经 胸 11-12 提睾反射 划大腿上内侧皮肤 睾丸上提 生殖股神经 腰 1-2 (肋间 7，8，9，10，11，12) 上运动神经元瘫痪及下运动神经元瘫痪均可引起浅反射减弱或消失。 昏迷、 麻痹、 1 岁内婴儿也可消失。 神经系统深反射检查方法 反射节段 检查法 反应 神经 肱二头肌反射 叩击肱二头肌 上检查者手指 肘关节屈居 肌皮神经 颈 5-6 肱三头肌反射 叩击鹰嘴上方 的三头肌腱 肘关节伸直 桡神经 颈 6-7 桡骨膜反射 叩击桡
11、骨茎突 肘关节屈曲、旋前 和手指屈曲 正中神经、 桡神经和 肌皮神经 颈 5-6 膝反射 叩击四头肌腱 膝关节伸直 股神经 腰 2-4 （肱二、桡骨颈 5-6；肱三、六膝腰 2-4） 深反射增强为上运动神经元损害的重要体征。 腰椎穿刺术 目的：用于神经系统疾病的诊断和治疗 适应症：1、中枢神经系统感染性疾病、脑血管疾病 2、脊髓病变经腰穿作脑脊液动力学检查 3、神经系统的特殊造影，如椎管造影 4、于椎管内注射治疗性药物和引流治疗 禁忌症：1、明显的颅高压，特别是有早期脑疝症状者 2、明确的后颅凹占位性病变 3、高颈位脊髓压迫性病变 4、病情危重处于休克状态 5、穿刺的局部皮肤、皮下组织及脊柱有
12、感染性疾病者 6、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者 糖的正常值：2.5-4.4mmolL；氯化物的正常值 120-130mmolL 周围神经病 一：特发性面神经麻痹 特发性面神经麻痹：是指原因不明、急性发作的单侧周围性面神经麻痹，又称面 神经炎，或贝尔麻痹。 临床表现：一侧面部的表情肌瘫痪、不能皱额蹙眉，眼裂不能闭合或闭合不全， 病侧鼻唇沟变浅、口角下垂、露齿时口角歪向检测，鼓气或吹口哨时漏气。 试闭眼时，瘫痪侧眼球转向上外方，露出白色巩膜，称贝尔现象。 学 海 无 涯 5 和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷 Guillain-Barre 综合症）格 林-巴利综合症 鉴别 表现为双侧
13、性、脑脊液蛋白分离现象 治疗：1、糖皮质激素（减轻神经水肿，改善循环） ； 2、抗病毒药物（无环鸟苷） 3、 维生素 B 族药物 （促进面神经髓鞘的恢复； 维生素 B1 和维生素 B12 肌注） 二：三叉神经痛 三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂的、反复发作的剧痛，又称 原发性三叉神经痛。 继发性三叉神经痛：有面部感觉减退、角膜反射迟钝，常合并其他脑神经麻痹。 三叉神经感觉运动障碍+其它脑神经麻痹：继发性三叉神经痛。 三叉神经感觉运动障碍：角膜反射迟钝（消失） ； 其它脑神经麻痹：患侧咀嚼肌瘫痪；咬合无力，张口向下颌的患者偏斜。 三叉神经痛的临床表现： 40 岁以上发病，女性多于男
14、性 疼痛以面颊、上下颌或舌最明显；口角、鼻翼、颊部最为敏感 轻触可诱发，故有触发点或扳机点。 口角牵向患侧，并有面红、流泪和流延，称痛性抽搐。 三叉神经痛的治疗：卡马西平（首选） ；副反应：过敏性皮炎，血白细胞减少， 肝功能损害。 射频热凝术：选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而不损害触觉纤维。 、 用于老年患者不宜接受手术者尤其适用。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷 Guillain-Barre 综合症）格林 -巴利综合症 主要病变：周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性。 神经末梢、神经元、脑神经 临床表现：1、运动障碍：四肢对称性无力，瘫痪为迟缓性瘫痪。
15、2、感觉障碍：肢体远端感觉异常和手套、袜筒型感觉减退。 3、脑神经损害：以双侧面神经麻痹常见，可有腓肠肌压痛。 4、自主神经功能障碍：出汗增多、皮肤潮红 5、脑脊液检查：蛋白-细胞分离现象 蛋白-细胞分离现象：脑脊液蛋白含量增高、而细胞数正常。 鉴别诊断：1、急性脊髓灰质炎：为迟缓性瘫痪，起病多有发热，肌肉瘫痪为节 段性，无感觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多，肌电图可有失神经支配现象 2、重症肌无力：四肢无力，有病态疲劳性及新斯的明试验阳性 3、周期性麻痹：迟缓性瘫痪，无感觉障碍与脑神经损害， 发作时多有血钾低和低钾心电图表现 治疗：血浆置换，大剂量免疫球蛋白。 呼吸机麻痹的处理：保持呼吸道通畅，若有缺氧的症状应气管切开、上呼吸机 学 海 无 涯 6 脊髓病变 一：脊髓压迫症 脊髓压迫症：是由于椎管内的占位性病变而产生脊髓受压的一组病症。 常见病因：1、脊柱病变：外伤和结核病，远不如转移瘤多见 2、硬脊膜病：硬脊膜瘤、硬脊膜血管畸形、硬膜外或硬膜下血肿 3、脊髓和神经根病变：最常见的是肿瘤 脊髓压迫症的临床表现：为脊髓横贯性损害 1、刺激期：神经根痛 2、脊髓部分受压期：典型症状为脊髓
