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1、学 海 无 涯 1 市人民医院 肠内营养病肠内营养病历历 病区：病区： 科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 住院号：住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 婚姻： 现住址： 出生地： 病史叙述者： 联系电话： 入院日期： 营养治疗开始时间： 主诉、现病史及治疗经过： 既往史： 糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、消化性溃疡、慢性腹泻、便秘、 肾炎、贫血、甲亢、肝炎、肺结核、手术史、输血史、减肥史、其他： 个人史：忌食或过敏食物： 烟：无、有，支/日，持续年；戒烟年 酒：无、有，两/日，红酒、白酒、啤酒 持续年；戒酒年 是否服用营养制剂：种类 剂量 次数 持续时间
2、女性：月经史 生育史 哺乳史 绝经史 家族史： 糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症或痛风、冠心病、肝炎、肺结核、癌症、 其他： 临床诊断： 营养体格检查营养体格检查 一般状况一般状况 身高： cm 实际体重： kg 标准体重： kg 体质指数（BMI） ： 上臂围： cm 三头肌皮褶厚度： cm 腰围： cm 意识：清 不清 发育：良 中 差 食欲：佳 中 差 精神：愉快 一般 忧郁 劳动强度：重 中 轻 卧床 营养状况营养状况 皮肤：弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无 毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎 头部：毛发：正常 疏 密 秃发：有 无 光泽：
3、有 无 鼻腔：鼻衄：有 无 眼：结膜：正常 苍白 充血 干燥 病区：病区： 科室：科室： 床号：床号： 姓名：姓名： 住院号：住院号： 角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎 唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡 学 海 无 涯 2 舌：正常 糜烂 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大 口角：正常 裂隙 溃疡 齿龈：正常 出血 苍白 溃疡 颈部：甲状腺：正常 肿大 结节 硬 软 胸部：正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部：平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 胆囊：莫非氏征 脾脏：不大 增大 肾区：叩痛 四肢：正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O”型腿 “X”型腿 反射 指甲、趾甲：正常 有 无光泽 匙甲 脊状甲
4、 其他： 阳性检查结果：阳性检查结果： BCABCA 营养评价营养评价 人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 占理想体重 A80%90% B60%80% C60% 肱三头肌皮褶厚度占人群标准值（男 12.5mm，女 16.5mm） A80%90% B60%80% C60% 上臂肌围占人群标准值（男 25.3mm，女 23.2mm） A80%90% B60%80% C60% A1718.5 B1617 C16 生化数据生化数据 总淋巴细胞计数（10 9/L） A1.22.0 B0.81.2 C0.8 肌酐身高指数 A80%90% B60%80% C60% 血白蛋白（g/L） A3035 B2530 C25 运铁蛋白（g/L） A1.51.8 B1.01.5 C1.0 前白蛋白（mg/L） A160180 B120160 C120 营养筛查结果及营养诊断：营养筛查结果及营养诊断： 营养医师签名：营养医师签名：
