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1、学 海 无 涯 1 检体诊断检体诊断技术技术实践技能实践技能操作操作指导指导 体格检查的方法、顺序体格检查的方法、顺序 一、一般检查一、一般检查 1、病房内查体，病人多取仰卧位医师步入病房，站在病人右侧，向病人问候，并作 自我介绍告之查体注意事项，希望病人予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增 强信任感，并了解病人的应答和言语状况。 2、取体温表，先检查体温表内水银柱是否已甩至 35以下，然后把体温表放在腋窝深 处紧贴皮肤，中有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人。环指指腹平放在病人右手桡动脉近手 腕处，至少计数 30 秒脉搏搏动次数，同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数 30 秒。 3、
2、测量右上臂血压前必须在安静环境下休息 510 分钟先打开血压计开关，检查水 银柱液面是否与 0 点平齐，使病人右上肢裸露，伸直并外展 45，袖带气囊胶管避开肱动 脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上 23cm，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸 进 1 指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将 体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏 动消失，再升高 2030mmHg(2. 6400KPa)，然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒 2mm 速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至 声
3、音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇 1 分钟 左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约 45， 使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。 取出体温表，观察刻度后甩下水银，将体温表放入托盘。分别记录每分钟脉搏、呼吸次 数，血压和体温。观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。 二、头部二、头部 1、观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。 2、观察眉毛分布有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。嘱被检查者眼睛下视，用右手示指 和拇指捏住左上睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向
4、上 捻转，翻转上眼睑，观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼脸皮肤，使眼睑翻转复原。按同样 方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑边缘， 观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。 3、观察眼球的外形有否突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等圆。取手电筒，聚光圈后检 查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外和内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。 移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应，用 同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。 检查者伸右臂竖示指， 距受检者左眼前约 3040cm 处。 嘱被检者注视示指的移动， 并告之勿转动头部
5、， 可用左手固定被检者头部 示 指按水平向外外上外下水平向内内上内下， 共 6 个方向进行， 检查每个方向时均 从中位开始，观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。 4、嘱被检者注视 1m 以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动于距眼球约 20cm 处，观察两侧瞳孔变化，即调节反射。再将 1m 外的示指缓慢移动，观察两侧眼球的内聚， 称为辐辏反射。 5、角膜反射检查时，嘱被检者向对侧上方注视，用棉签毛由眼角外向内，轻触被检者 的角膜边缘， 同时观察两侧眼睑闭合反应。 先查左侧， 后查右侧。 清醒病人可不查角膜反射 6、检查耳廓有无畸形、结节或触痛请被检者头部转向右侧，将左手拇
6、指放在耳屏前 向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电筒，观察外耳道的皮肤 及有无溢液检查乳突有无压痛。先左后右。 学 海 无 涯 2 7、观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查 者用手指压闭一侧鼻翼，请受检者呼吸，以判断通气状态。同样方法检查另一侧。 8 、 检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧，将拇指置于眶上 缘内侧同时向后按压，询问有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检查鼻 根部与眼内毗之间，向后内方按压，询问有无疼痛。再将两手下移，拇指置于颧部，同时向 后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。 9、观察
7、口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板观察口腔粘膜、牙 齿、牙龈，注意有无出血和溢脓，嘱病人张大口并发“a”音，手持压舌板的后 13 与舌 2 3 与舌后 13 交界处迅速下压，借助电光手筒观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽 后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。扁桃体增大，则须分度。请被检者伸舌， 观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。 三、颈部三、颈部 1、解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤，有无颈静脉怒张、搏动和颈动脉搏动， 先左后右。观察甲状腺是否突出，是否对称。 2、按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。 请被检者将头转向
8、右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结头部还原，检查者双手指尖 在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁 乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌 下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下和颏下淋巴结。被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨 上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部检查锁骨上淋巴结。如触到淋巴结时，应注意部位、大 小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 3、双手触诊法检查甲状腺。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无 增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。然后用左手
9、拇指在甲状软骨下气管右侧 向对侧轻推，右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘，右手拇指在气管旁，使甲状腺左 叶在此四指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤。请 被检着吞咽，肿大的甲状腺可陆吞咽动作上下移位。同法检查甲状腺右叶。 4、将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示指、 环指间距离，判断有否气管移位。 5、听诊颈部大血管区血管性杂音，先左后右。如果有甲状腺肿大，则将听诊器放在肿 大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“嗡鸣声”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听 诊。 6、揭开被子，去枕，嘱被检者下肢自然伸直，颈部放松，检查者左手托住
10、被检者枕部， 右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作，测试颈肌抵抗力，有无 颈项强直； 再次快速屈颈， 观察两膝关节和髋关节的活动， 如有屈曲则为 brudzinski 征阳性。 四、前胸部和肺部四、前胸部和肺部 1、解开衣服，充分暴露前胸部。视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡、节律是否规整， 两侧是否对称，肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径， 注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮 肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。 2、触诊腋窝淋巴结检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约 4
11、5，右手指 并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，手臂放下靠拢身体，由浅入深滑动触诊。然后依次 触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，触诊腋窝前壁时，注意拇指和四指的配合，再翻掌向外，触 诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。注意事项同颈部淋巴结的触诊。 3、用手掌前部分别触诊胸廓左右上、中、下三部有无皮下气肿，并询问被检查者有无 学 海 无 涯 3 胸壁压痛。双手按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部， 询问检查者有无压痛。女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。左乳房检查按外上、尾 部、外下、内下、内上顺序由浅入深施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起 疼痛为度，注意
12、乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指和同时轻压乳 头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。 4、检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别 沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是 否一致。 5、将双手掌置于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，并双手作 一次交换，以排除两手触觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的 异同，注意有无增强或减弱。 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行，由第一肋间至 第四肋间， 按由外向内、 自上而下、 两侧对照的原
13、则叩诊。 注意叩诊音改变及板指的震动感。 6、肺下界叩诊，按右锁骨中线、右腋中线、右肩胛下角线叩三条线。被检者平静呼吸， 检查者板指贴于肋间隙，自上而下，由清音叩到浊音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标 记，数肋间隙并作记录。 7、肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部三个部位左右对称部 位(共 18 个听诊部位)。比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音(干、 湿性啰音)，必要时嘱被检者作深吸气动作。 8、检查语音共振，听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到 外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。嘱被检
14、者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 五、心脏五、心脏 检查者下蹲，以切线方向观察心前区是否隆起，观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心 前区有无异常搏动。 手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置、范围，是否弥散，有无抬举性搏动，确定的心 前区异常搏动(包括剑突下搏动)。用手掌在心底部和胸骨左缘第 4 肋间触诊，注意有无震颤 及心包摩擦感。 必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定震颤的具体位置， 判定是收缩期还是舒张期。 心脏叩诊先叩左界，从心尖搏动最强点外 23cm 开始，沿肋间由外向内。叩诊音由清 变浊时，翻转板指，在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上，叩至第二肋间。叩右界则 先右锁骨中线，自上而
15、下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间(一般为第四肋间)由 外向内叩出浊音界， 上移一个肋间， 于第三、 第二肋间由外向内叩出浊音界， 并分别作标记。 然后标出前正中线和左锁骨中线， 用直尺测量左右心浊音界各标记距前正中线的垂直距离和 左锁骨中线与前正中线间的距离。 心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位听诊心率(1 分钟)、心律、心音(强度 改变、心音分裂、额外心音)、杂音。然后依次在肺动脉瓣听诊区(胸骨左缘第二肋间)、主动 脉瓣听诊区（胸骨左缘第二肋间） 、主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第四、五肋间及三尖瓣 听诊区听诊。注意 A2与 P2的强度比较、心音分裂与呼吸的关系，如听到杂音，
16、应认真辨别 其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘 3、4 肋间听诊心包摩擦音。 六、背部六、背部 嘱被检者坐起，稍转向检查者，两手抱膝，暴露背部，视诊皮肤。双拇指在第 10 肋骨 水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约 2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松 弛致双手在拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作呼吸动作，比较两手的动度是否一致。 学 海 无 涯 4 检查者两手掌置于肩胛下区对称部位请被检者发“yi 音，然后两手交换，请被检 者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。 背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共 4 个部位，左右腋后线、肩胛线左右上下共 4 点，先 左后右，比较叩诊音的分布是否正常。 请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者捏肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛 下线。沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被
