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1、学 海 无 涯 XX 中医院病历纸 - 1 - - 1 - X X XX X X 中中 医医 院院 入入 院院 记记 录录 门诊号门诊号: : 住院号住院号: : 医疗保险号医疗保险号: : 科别科别: :神内神内 病房病房: : 床号床号: : 神神内科住院病历（第内科住院病历（第 1 1 次）次） 过敏史过敏史: :无无 姓名姓名: :XXXXXX 性别性别: :男男 年龄年龄:80:80 岁岁 籍贯籍贯: :河南省尉氏市县河南省尉氏市县 职业职业: :农民农民 婚配婚配: :已婚已婚 民族民族: :汉族汉族 入院日期入院日期: :2012014 4.0.01 1. .12.1112.11
2、: :0000 现在住址现在住址: :XXXX县县 XXXX 乡乡 邮编邮编: :475500475500 病史采取日期病史采取日期 2012014 4.0.01 1. .1212. .1111: :0000 联系人姓名联系人姓名: :XXXX 与患者关系与患者关系: :父子父子 病史叙述者病史叙述者: :患者本人患者本人 联系人住址联系人住址: :同现住地址同现住地址 电话电话: :XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 可靠程度可靠程度: :可靠可靠 节气：小寒节气：小寒 主诉：间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周。 现病史:20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗
3、症状好转，20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上， 渐出现活动后胸闷气短，7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰 （颜色黄白相间） ，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，发热症状好 转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院 诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志 清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。 既往史:患者平素有“肝硬化”病史 20 年，无规律治疗至今。有“糖 尿病”病史 5 年，无规律治疗至今。患者否认有高血压病史，无肝、肾等 系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。 个人
4、史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史， 无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：22 岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7 人均体健。 家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。 体格检查 T:37.3 P:80 次/分 R:20 次/分 BP:130/80mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全 身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形， 毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对 学 海 无 涯 XX 中医院病历纸 - 2 - - 2 - 光反射灵敏，直径约 2.5mm；外耳道无脓性分泌
5、物； 鼻翼无扇动，未见异 常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软， 气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙 增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无 胸膜磨擦音，心率:80 次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心 音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包 块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠 鸣音 2-3 次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖 器无畸型。 脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查:生理反射存在，病理 征未引出。 辅助检查 暂缺 初步诊
6、断：1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬化 代住院医师: 主治医师： 学 海 无 涯 XX 中医院病历纸 - 3 - - 3 - 2014、01、12、11:00 首次病程记录 XXX，男，XX 岁，农民，以“间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周”为 主诉入院。20 年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症 状好转，20 年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3 个月以上，渐 出现活动后胸闷气短，7 天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜 色黄白相间） ，在当地卫生所输液治疗（具体用药不详） ，发热症状好转， 咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊 治
7、，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清， 精 神 差 ， 纳 差 ， 睡 眠 差 ， 无 四 肢 抽 搐 ， 大 小 便 减 少 。 入 院 查 体:T:37.3，P:80 次/分，R:20 次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营 养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染 及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常； 双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径 约 2.5mm；外耳道无脓性分泌物； 鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍 紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状
8、腺 不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增 强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺满布干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心 率:80 次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无 胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无 肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音 2-3 次/分， 无气过水声。无异常周围血管征。肛门无湿疹，外生殖器无畸型。 脊柱 无侧弯，四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统查:生理反射存在，病理 征未引出。辅助检查:暂缺。初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病 2、肝硬 化。诊断依据:1、主诉：间断咳嗽咳痰 20 年，再发加重 1 周。2、查体： 双肺听诊呼吸音粗，可闻及干、湿性啰音及哮鸣音。鉴别诊断：肺结核： 肺结核长期低热盗汗咳嗽咳痰 PPD 实验阳性及胸片可鉴别。诊疗计划：1. 完善相关检查（如心电图） 2.改善通气，氧疗；3.控制感染；解痉平 喘，止咳祛痰；4.维持水电解质平衡；5.支持及对症治疗。 代住院医师: 主治医师：
