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1、学 海 无 涯 1 三江万山三江万山医院医院眼科住院病历眼科住院病历 病房号：病房号： 床号：床号： 身份证号：身份证号： 住院号住院号： 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 籍贯籍贯 省省 市市/县县 街街/乡乡 号号/村村 职业职业 婚配婚配 民族民族 入院日期入院日期 年年 月月 日日 工作单位工作单位 病史采集日期病史采集日期 年年 月月 日日 现在住址现在住址 病史叙述者病史叙述者 联系人联系人 与患者关系与患者关系 可靠程度可靠程度 联系人住址联系人住址 电话电话 药物药物过敏过敏史史 主诉：主诉： 现病史：现病史： 既往史既往史：平素全身健康状况：良好 一般 较差 高血压病史：无 有（
2、 年） 糖尿病史：无 有（ 年） 外伤史：无 有（ ） 传染病史：无 有（ ） 手术史：无 有（ ） 药物过敏史：无 有（ ） 预防接种史： 无 随社会进行 个人史个人史：文化程度（ ） 外地长期居住史：无 有（ 年 ） 疫区或疫水接触史：无 有（ ） 嗜烟（无 有 时间 量 支/日）嗜酒（无 有 时间 量 mL/日） 婚姻史婚姻史： 无 有 配偶身体状况 （体健 较差 疾病： ） 月经及生育史月经及生育史：月经（ ）生育（ G P ） 无此项 家族史家族史：父母健康状况： （ ） 兄弟姐妹健康状况（ ） 子女健康状况（ ） 家族性遗传疾病史：无 有 （ ） 同类病史 无 有 学 海 无 涯
3、2 体体 格格 检检 查查 一般情况：一般情况：体温 C 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 体重 Kg 发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 面容： 无病容 急性病容 慢性病容 表情：自然 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋 体位： 自动 被动 强迫 神志：清楚 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查： 合作 不合作 皮肤粘膜皮肤粘膜：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着 皮疹 皮下出血 水肿 部位及特点： 淋巴结淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大 肿大（部位及特点： ） 头面颈部头面颈部：头颅：正常 畸形（部位及特点： ） 鼻：正常 异常（部位及特点： ） 扁桃体：无肿大 肿大
4、 ( 侧) 脓性分泌物：无 有 咽充血：无 有 口腔： 正常 异常 甲状腺：正常 肿大 （ 侧） 胸部胸部：胸廓：正常 异常 （桶胸 扁平胸） 肺：扣诊：正常 异常（过清音 浊音 部位： ） 听诊：呼吸音正常 异常（干罗音 湿罗音 部位： ） 心：心率 次/分 心律（齐 不齐） 杂音 无 有（性质 ） 腹部腹部： 外形：正常 异常（膨隆 舟状） 腹肌紧张：无 有 包块：无 有（部位及特点： ） 肝脏：未扪及 肋下 cm 剑突下 cm 脾脏：未扪及 肋下 cm 肾区叩痛：无 有（ 侧） 脊柱四肢脊柱四肢：正常 畸形 神经系统神经系统：生理反射：存在 消失 病理反射：未引出 引出 专专 科科 检检
5、 查查 眼别眼别 右眼右眼 左眼左眼 视力视力 远 光 定 位 色 觉 红（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 远 光 定 位 色 觉 红（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 近 近 矫 矫 眼睑眼睑 正常 红肿 气肿 皮下淤血 充 血水肿 硬结 压痛 下垂 其它： 正常 红肿 气肿 皮下淤血 充血 水肿 硬结 压痛 下垂 其它： 泪器泪器 泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺： 正常 肿大（约 mm 质软、 泪点： 开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺：正常 肿大（约 mm 质软、 学 海 无 涯 3
6、 硬） 其他： 硬） 其他： 结膜结膜 正常 充血（浅 深 混合） 水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ） 其他： 正常 充血（浅 深 混合） 水肿 分泌物 出血：无 有（部位： ） 其他： 巩膜巩膜 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 角膜角膜 大小 知觉减退 消失 透明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm 异物 KP：无 有 （I II III） 大 小 知 觉 减 退 消 失 透 明 混浊 浸润 着色 新生血管 穿孔 瘘 裂伤 mm 异物 KP：无 有 （I II III） 前房前房 深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ）
7、积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他： 深度正常 深 浅 消失 闪光 （ ） 积血 积脓 异物 mm 部位 ： 其他： 虹膜虹膜 纹理：清晰 不清晰 萎缩：无 有（部位： ） 色泽：正常 异常 新生血管：无 有 前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物 mm 纹理：清晰 不清晰 萎缩：无 有（部位： ） 色泽：正常 异常 新生血管：无 有 前粘连 后粘连 虹膜根部膨隆/离断 异物 mm 瞳孔瞳孔 mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘 缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应 正常 迟钝 消失 mm 大小 圆形 梨形 D 形 不规则 居中 移位 瞳孔缘缺痕 色素外翻 残膜 瞳孔反应
8、 正常 迟钝 消失 晶体晶体 透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质 囊 混浊形态： 点片 楔形 冠状 膜状 全 混 ） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消 失 无晶体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 透明 前囊着色 混浊部位： 核 皮 质 囊 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 全 混 ） 脱位：全脱 半脱 虹膜投影存在 消失 无晶体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物 玻璃体玻璃体 透明 积血 积脓 混浊： （尘状 絮状 膜状 液化 度混浊 积血 积脓 脱 离 ） PVR 无 有（ ） 透明 积血 积脓 混浊： （尘状 絮状 膜状 液化 度 混浊 积血 积脓 脱 离 ） PVR 无 有（ ） 学 海
9、 无 涯 4 眼底眼底 视乳头：正常 异常（ ） 血管：正常 异常（ ） 黄斑：正常 异常（ ） 视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔 图示: 视乳头：正常 异常（ ） 血管：正常 异常（ ） 黄斑：正常 异常（ ） 视网膜：正常 水肿 出血 渗出 脱离 裂孔 图示: 眼 球 位眼 球 位 置、置、 运动运动 饱满饱满 突突出出 内陷内陷 萎缩萎缩 隐眼隐眼 缺如缺如 震颤震颤 内斜内斜 外斜外斜 垂直斜垂直斜 运动自如运动自如 运动障碍：向上运动障碍：向上 下下 颞侧颞侧 鼻侧鼻侧 饱满饱满 突出突出 内陷内陷 萎缩萎缩 隐眼隐眼 缺如缺如 震颤震颤 内斜内斜 外斜外斜 垂直斜垂直斜 运动自如运动自如 运动障碍：向上运动障碍：向上 下下 颞侧颞侧 鼻侧鼻侧 视野视野 正常 异常（ ） 正常 异常（ ） 眼压眼压 其它其它 IOL 屈屈 光度光度 实验室及器械检查结果实验室及器械检查结果 入院诊断：入院诊断： 诊疗计划：诊疗计划： 记录者记录者: 审阅者：审阅者：
