《胆囊炎病历模版(7月20日).pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《胆囊炎病历模版(7月20日).pdf(2页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、学 海 无 涯 1 胆囊炎 姓名 性别 年龄 岁 籍贯 省 县(市) 民族 族 住址 婚姻 婚 工作单位 职业 入院日期 年 月 日 时 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:反复右上腹痛 年 现病史:患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛,以右上腹为重,为持续性胀痛,疼 痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战,无心慌、 气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来 腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发,入院前 年腹痛加重,行彩超检查诊断为“胆囊 结石” ,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石
2、胆囊性炎” 收住我科。 患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄染病史, 饮食正常, 精神好, 大小便正常,体重无明显改变。 既往史:患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史,否认急慢性传染病史,无 外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血病史。预防接种史不详。 个人史:生于本地,无长期外地居住史,未到过疫区,生活习惯良好,无不良嗜好,否认冶 游史及性病史。 月经及生育史:月经规律,初潮年龄 岁,经期 天,周期 天,末次月经时间 ,经量 不多,无痛经病史。 岁结婚,育有 子 女。 家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 发育正常,营
3、养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血 点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对 光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口 唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。气 管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动节律,无反常呼吸,双侧触觉 语颤相同,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆 起,心尖波动不弥散,心界不大,心率 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖
4、无异常。脊柱四肢无畸形,活动良好。生理 反射存在,病理反射未引出。 外科情况 腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有 深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及包块,腹 部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声 及血管杂音,双肾区无叩击痛。 辅助检查 初步诊断:慢性结石性胆囊炎 首次病程记录 患者 男, 岁 ,汉族,已婚, 省 县人,现住 乡 村,主诉“反复右上腹 学 海 无 涯 2 痛 年” , 门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。 患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛,以右上腹为
5、重,为持续性胀痛,疼痛与 体位无关, 症状加重时伴右肩背部疼痛不适, 偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战, 无心慌、气短、 胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来腹痛反 复发作,尤以饮食不当后容易诱发,入院前 年腹痛加重,行彩超检查诊断为“胆囊结石” , 服用利胆药物治疗, 腹痛仍反复发作, 为求彻底治疗遂来我院, 门诊以 “慢性结石胆囊性炎” 收住我科。患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄染病史,饮食正常,精神好,大小便正 常,体重无明显改变。 体格检查 T C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无
6、黄染,未见出血 点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对 光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口 唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。气 管居中,甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式 呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性, 莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界 正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。肛门外生 殖无异常。
7、脊柱四肢无畸形,活动良好。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查 初步诊断:慢性结石性胆囊炎 诊断依据; 1,反复反复右上腹痛 年 2.查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕, 右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及 包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及 气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。 3.彩超: 鉴别诊断: 1. 胰腺炎: 该病可出现上腹痛, 恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状, 查体压痛位于上腹偏左处, 血尿淀粉酶升高,彩超或 CT 可诊断,故不考虑。 2. 消化性溃疡穿孔: 该病早期为上腹痛, 随病情发展疼痛向全腹扩散, 查体可有全腹压痛, 板状腹,肝浊音界缩小或消失,诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液,腹部立位平片可 发现膈下游离气体。故不考虑。 计划诊疗: 1 二级护理。 2 低脂饮食。 3 完善相关检查,择期手术。