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1、高脂血症治疗,朱幼红,血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒,与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。 分类:乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL,低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,高血脂,Hyperlipidaemia:总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、三酰甘油(TG)上升。 Dyslipidaemia:包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。,血脂水平:随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升
2、高。 LDL-c合适范围3.64mmol/L为升高。 HDL-c合适范围为1.04mmol/L;0.91mmol/L为减低。,高脂血症表型分类,发生率,UK:2/3血胆固醇高于5.2 mmol/l;45-75岁男性血胆固醇中位数6.2 mmol/l;45-55岁女性血胆固醇中位数6.1 mmol/l。 PRC:近十年TC5.2 mmol/l,男性由17%上升至33%,女性由9%上升至32%。,遗传因素,常染色体隐性遗传:血浆中乳糜微粒增加为主(型高脂血症) ;血浆中LDL单纯性增加(a型高脂血症)。 常染色体显性遗传:血浆中LDL、VLDL残粒均增加(b型高脂血症);血浆中CM、VLDL均增加
3、(型高脂血症) ;血浆中VLDL增加(型高脂血症);血浆中CM、VLDL增加(型高脂血症)。,环境因素,年龄和性别 饮食:总热量、脂类物质、糖类、酒。 吸烟。 职业与运动 体重 季节与天气,继发性,并发症及预后,Bild, 1993; Durrington,1995; Simon Broome Register Group, 1999,补充信息,应根据两次以上血脂平均水平作出决定。 TC与TG同时升高CHD危险性增加。 明显的TG单独升高(10 mmol/l)应治疗以防胰腺炎。 低HDL-C是CHD的明显指征。 合并LDL-C ,HDL-L-C和TG 明显易发动脉粥样硬化,易见型糖尿病。,Du
4、rrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b,补充信息,糖尿病增加心脏疾病发生率和病死率。 糖尿病患者常HDL-C,并不表示对CHD有保护作用。 对于临界值需有临床判断力。,Durrington, 1995; DH, 2000; NICE, 2002b,主要合并危险因素,吸烟 高血压 (BP 140/90 mmHg 或用降压药) 低 HDL-c (40 mg/dL) 家族CHD早发病史 男性 55 years 女性65 years 年龄 (M 45 years; F 55 years),HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “n
5、egative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.,危险因素评估,病人具有多个 (2+) 危险因素 进行 10-year 危险得分评估 病人只有 01 危险因素 不需要进行 10-year 危险得分评估 大多数病人 10-year 危险得分 10%,危险因素评估,高血脂治疗,生活方式改变,TLC 饮食 减少导致胆固醇增加的食品摄入 饱和脂肪酸 7% of total calories 食入胆固醇 200 mg per day 降低LDL饮食 植物甾醇 (2 g per day) 可溶性
6、纤维质 (1025 g per day) 减少体重 增加活动量,生活方式改变,NutrientRecommended Intake 饱和脂肪 少于 7%总能量 多不饱和脂肪 多于 10%总能量 单不饱和脂肪 多于 20%总能量 总脂肪2535%总能量 碳水化合物5060% 总能量 纤维 2030 g/天 蛋白质约 15% of total calories 胆固醇 Less than 200 mg/day 总能量 平衡能量摄入与支出,,生活方式改变,Reinforce reductionin saturated fat andcholesterol Consider addingplant s
7、tanols /sterols Increase fiber intake Consider referral toa dietitian,Initiate Tx forMetabolicSyndrome Intensify weightmanagement &physical activity Consider referral to a dietitian,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,Emphasizereduction insaturated fat &cholesterol Encouragemoderate physicalactivity Consider refer
8、ral toa dietitian,MonitorAdherenceto TLC,Visit N,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂 常用药物:美伐他汀mevastatin、洛伐他汀lovastatin、普伐他汀pravastatin、辛伐他汀simvastatin、和氟伐他汀fluvastatin。,HMG-CoA,他汀类药物,药理作用:在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性,该酶是胆固醇从头合成限速酶,阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少,此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C 1855% & TG 730% 临床应用:原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿
9、病性和肾性高脂血症。 不良反应:骨骼肌溶解症状;增加肝药酶,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。 影响内皮细胞的合成与分泌功能。 抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。 影响斑块稳定性。 抗血小板作用,影响血液流变学。,他汀类药物,贝特类,氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibrozil 苯扎贝特benzafibrate 非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate 药理作用:明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL,而度升高HDL-C。
10、作用与增加脂蛋白酶活性有关。 降低 LDL-C 520% (正常 TG);可能升高LDL-C (高TG);降低TG 2050%;升高 HDL-C 1020%。 临床应用:以降TG、VLDL及IDL为主,所以临床上用于b、型高血脂。,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见 肝毒性较为少见 常见非特异性肌痛或关节痛 肌肉症状明显时检测肌酸激酶(CK) 出现肌炎和横纹肌溶解较少(1/100000) 肌病可能性增多 CK 5倍以上不选用此类药物 出现以下情况停用:CK进行性增加,CK五倍以上;肌痛持久;ALT和AST三倍以上。,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine 考来替泊col
11、estipol 盐酸考来维仑colesevelam hydrochloride 药理作用:与胆汁酸络合随粪排出,胆固醇向胆汁酸转化加强。 盐酸考来维仑:明显减低患者的LDL - C 水平(15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加甘油三酯。 不良反应:恶心、腹胀、便秘。,Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药,对多种高脂血症有效。 药理作用:抑制肝脏中VLDL 的产生,从而降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解,抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张
12、血管。 降低 LDL-C 525%、TG 2050%;升高 HDL-C 1535%,Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998 Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002,烟酸,Niaspan是一种缓释的烟酸制剂(extended-release niasin)。Nicostatin烟酸和洛伐他汀的复方降血脂药。 不良反应:皮肤潮红、瘙痒及胃肠刺激。 禁忌症: 肝病,消化性溃疡、严重痛风。,药物治疗流程,If LDL goal not achieved, intensifyLDL-lowering therapy,If LDL go
13、al not achieved, intensify drug therapy or refer to a lipid specialist,Monitor response and adherence to therapy,Start statin or bile acid sequestrant or nicotinic acid,Consider higher dose of statin or add a bile acid sequestrant or nicotinic acid,6 wks,6 wks,Q 4-6 mo,If LDL goal achieved, treat ot
14、her lipid risk factors,Initiate LDL-lowering drug therapy,治疗后,生活方式改变(TLC) 六周后 达到目标:12周后复查LDL 未达目标:强化方法。 12周后 达到目标:每4-6个月监控。 未达目标:药物治疗,药物治疗(DT) 最初治疗或改变剂量后6、12周复查。 作必要的实验室检查,监控药物的副作用。 到目标:治疗其它危险因素,每4-6个月监控。,Grundy SM, et al. Circulation ,2004,代谢综合症,肥胖,高血压,痛风,糖尿病,血脂异常,高胰岛素血症,冠心病,PAI-1,代谢综合症,代谢综合症,PAI-1,血脂异常,高血压,糖耐量异常,细胞功能缺陷,动脉粥样硬化加速,胰岛素抵抗 胰岛素水平增高,宫内营养不良,遗传因素,向心性肥胖,饮食、运动减少、吸烟,Suzuki M, et al. Diebetes 1999,