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1、第七部分 护理质量安全管理工作流程一、护理部安全管理工作流程（一）护理部质量控制流程根据护理管理要求及本院情况，制定临床及特殊科室管理工作标准护士长每月将所有质控项目在所在辖区的科室内全面检查一遍确立院、科、护理单元或三级质控组织，明确分工，明晰职责护理部制定护理质量标准护理部每月对质量安全管理重点内容进行抽查。每季度全面质量检查对于没有达标的项目，护理部实施督促年终统计目标完成情况，对于没有达标的项目分析原因，制定改进措施，加强督查对整改情况定期进行效果评价对差错事故、不良行为进行讨论、分析，提出整改意见对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实对严重的质量安全问题要追究责任护理部对质量
2、检查结果汇总，形成书面材料向科室反馈对普遍存在的问题有整改措施，病区护士长抓好落实各质控小组每月全面检查一次，结果上报护理部护理部计算每月质控达标情况，做好记录（二）突发事件护理人员紧急调配流程急诊科接到突发事件紧急救援任务正常工作时间内立即报告医务科、护理部正常工作时间外立即报告医院总值、护士长值班紧急呼叫一梯队人员（急诊科主任、护士长、待班人员、救护车）第一梯队人员到达急诊科，携带抢救物品出发立即报告分管院长、院长不能完成急诊值班人员做好院内抢救准备启动相应应急预案护理部主任组织协调护理急救工作必要时，急诊值班人员通知相关科室准备抢救来院患者调遣第二梯队护理人员参加救治（值班护士长通知二值
3、护士）必要时，调遣第三梯队护理人员参加救治（全院护士长、各科护理组长）（三）护理查房根据查房计划，确定所查科室及病种（选择危重病例）到所查科室听取责任护士汇报患者病史及主要治疗护理措施听取责任护士叙述所查疾病的护理常规，查看记录，结合查房出现的问题，评价护理效果指导解决疑难问题对出现的问题责令护士长整改，加强检查护士长或责任护士与护理部主任到患者床前主动问候患者，注重沟通技巧，询问患者现阶段感受、护理人员服务态度，征求患者意见询问健康教育内容知晓情况，了解护理人员健康教育落实的有效程度查看基础护理质量，查看留置管路的护理情况嘱患者注意休养，离开病房，回到护士办公室问题较多时，护理部主任一周内要
4、重新选择病例再次检查四、护理会诊流程(四)护理会诊流程本科室不能解决的疑难护理问题必须请会诊请会诊科室将会诊的护理方案和措施做好记录并组织实施必要时，再次会诊会诊组人员查阅相关书籍、文献，继续寻求新的护理措施及时与护理部沟通，护理部认真研究论证后实施填写会诊申请单，写明患者一般资料，会诊目的和诊断及时送护理部和专科护理小组护理部主任或专科护理组长到现场了解情况根据病情需要，组织相关科室护士长或护理专家会诊（五）皮肤压疮上报处理流程对压疮高危患者进行评估，正确填写压疮风险评估表，并制定预防措施院外已有压疮的患者请家属签字，做好记录，制定治疗措施，严格交接班严格交接班发生压疮填写压疮报告单和伤口护
5、理单将报告单上报护理部护理部主任或护士长到科室检查指导必要时，护理会诊压疮风险评估表科室留存，每日记录压疮动态信息患者转科时，将压疮风险评估表伤口护理单交给所转科室患者出院或死亡或压疮痊愈后，将压疮风险评估表伤口护理单交到护理部护理部将报告表与压疮风险评估表伤口护理单进行对照，治疗效果好的累积经验；治疗效果不好，查找原因，进一步改善难免压疮管理流程（六）难免压疮管理流程1.基本条件：强迫体位，如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。2.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦。3.申报条件：基本条件十并存条件中1项或几项可申报难免压疮申报条件1. 难免压疮预
6、报。（详见难免压疮预报流程）2. 难免压疮申报。（详见难免压疮申报流程）申报程序1.跟踪处理及护理会诊：由压疮护理指导小组（由压疮小组成员或值班护长组成）完成。2.指导小组任务：24小时内完成申报评价与指导：内容为Braden评分是否正确、预防与处理措施是否有效可行、对复杂疑难问题给予指导等。每周至少跟踪监控一次，并记录： 重点评价措施落实情况与护理效果； 上级指导意见是否落实。随时指导疑难问题。3.上级评价（由科护长和压疮小组成员完成）（1）接到难免压疮申报表48h内及难免压疮报告单24小时内到科室进行审核评定，节假日由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认。 是否符合申
7、报标准， 对相关工作给予评价指导提出改进建议。（2）每月监控两次：阶段性评价工作落实情况提出整改意见跟踪监控1.由责任护士完成，包括病情、危险因素、危险部位、防范措施、健康教育、计划落实、动态评价与改进。2.每周至少观察评价并记录两次，包括皮肤、病情、危险因素与部位的变化、防范措施的变更与取舍等。3.每班查看及床边交接皮肤情况，有变化随时做好护理记录。科室动态观察1.难免压疮预报转归：患者出院,转科,死亡时难免压疮预防护理终止，或患者压疮风险动态评估（Braden）分值12分时难免压疮预报解除。难免压疮预防护理终止时完善2份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单）一式2份，其中1份书面版上交护理存
8、档，而另1份科室留底存档3年。2.难免压疮转归：患者出院,转科,死亡时或患者压疮治愈时难免压疮护理终止，难免压疮护理终止时完善4份表格（难免压疮预报，压疮风险护理单，压疮（伤口）护理单，压疮报告单）一式2份，其中1份书面版上交护理存档，而另1份科室留底存档3年。3.每月5号前完成2份科室“压疮风险评估登记汇总表和压疮登记汇总表”，并以电子版形式邮件发送压疮小组（ycxz）。转归管理难免压疮预报流程1.责任护士对新入院、转科、病情变化、大手术等患者采用压疮风险护理单(Braden) 进行压疮风险评估。2.筛选对象：Braden评分12分的压疮高度危险患者3.基本条件：强迫体位：如骨盆骨折、高位截
9、瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重；医嘱严格限制翻身。4.并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 筛选符合申报对象1.对符合条件的患者，责任护士填写“难免压疮申报表”，在本班内上报护士长审核确认。2.24小时内将“难免压疮申报表”电子版以邮件方式发至压疮小组的院内邮箱ycxz，上报护理部与压疮小组审核确认。3.48小时内将“难免压疮申报表”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。1. 并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 预报难免压疮难免压疮预报审批护理部与压疮小组收到难免压疮申报表48小时内确认与审批，节假日由当天值班的2名护长于交接班期
10、间进行共同确认与审批，确认后的“难免压疮申报表”交护理部及压疮小组各1份。2. 并存条件：大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项。 科室与护理部对确认审批的难免压疮预报患者登记在册。登记在册难免压疮申报流程确立难免压疮申报对象1.难免压疮预报被审批确认患者2.发生院内压疮时，难免压疮申报条件（与预报条件相同）成立者 1.责任护士对难免压疮预报患者实施有效可行护理措施，仍发生压疮，即报告病区护长。2.病区护长查看确认后以电话形式立即报科护长、护理部与压疮小组组长。3.本班内把“压疮风险护理单”、“ 压疮报告单”二表均以邮件方式网上报告护理部，即以邮件方式发造口、慢性伤口护理小组，邮箱（
11、压疮小组）：ycxz4.科室于24小时内将“ 压疮报告单”纸质版一式2份交压疮小组，节假日交值班护长。申报难免压疮压疮小组在接收压疮报告单的24小时内由压疮小组安排2名以上人员会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；压疮报告单节假日交值班护长，由当天值班的2名护长于交接班期间进行共同会诊与难免性压疮确认，并拍照留底；确认后的压疮报告单交护理部及压疮小组各1份。难免压疮申报审批科室与护理部对确认审批的难免压疮患者登记在册。登记在册（七）护理不良事件处理流程出现护理不良事件立即报告医师及护士长，必要时报告科主任护理部召开分析会，认真分析、讨论原因制定防范措施出现护理不良事件密切观察病情变化24小时内上报
12、护理部（紧急情况立即上报）封存有关物品（医患双方在场，并签字为证）科室详细记录缺陷发生原因、经过、后果组织科内护理人员分析、讨论原因（护理部人员参加）制定整改方案给予相应处理（八）护理服务问题收集的渠道与程序相关科室人员反映相关科室人员反映工休座谈会护理工作质量检查患者投诉患者满意度调查反馈上报有关部门护理部汇总、分析答复患者监督考核发生问题的科室持续改进（九）护理交接班流程为下一班做好物品准备交班者保质保量完成本班工作接班者提前15分钟到岗，清点急救物品和毒、麻药品及物品等（书写）护理记录交代未完成的工作及重点和特殊工作共同巡视病房，查看输液患者，特别是特殊用药患者输液情况及病房一般管理情况
13、床头交接危重患者并在危重患者交接记录上签字（十）药物不良反应质量控制关键流程根据专科特色，确定急救药品种类，定点统一摆放，班班交接记录，用后及时补充，定期检查，严防过期药品保管毒、麻药品加锁保管，班班交接，专用登记本记录常用药物确定使用基数、品种，严防积压、存留时间过长现象，定期检查清理变质过期药品药品分类放置，按照避光、温度等要求，正确保存各种治疗用药均由两人以上核对严格执行“三查七对”制度及无菌操作原则注射药现用现配，使用前核实药物的配伍禁忌药品使用做好用药前告知，尤其是易发生不良反应的药物（如细胞毒化疗药物等）严格执行用药观察制度，根据病情及药物性质调节滴数，注意观察用药后的反应按时巡视病房，发现问题及时处理发生不良反应，按药物不良反应上报程序上报（十一）危重患者质量控制关键流程安置患者进入抢救室，根据病
