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1、宿州欧亚医院门诊病历评分标准项目分值基本要求扣分标准评分病历封面101、内容包括患者姓名、属；、出生年月日、民族、婚姻、职业、电话或住址、药物过敏史及就诊日期(年月日)缺一项扣1分主诉10主要症状(或合体征)+时间缺一项扣5分,描述有缺陷扣2分病史10现病史重点突出(包括与本次病有关的过去史、个人史与家族史或其他 有意义的病史)重点不突出,不能反应疾病的主要症状扣5分,漏写与疾病有关既往史等扣5分/项体检15有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(医生应有针对性检查)漏一项阳性体征扣5分,漏主要阴性体征扣3分诊断101.有诊断或初步诊断.待查则应有进一步的处理措施. 2.三次门诊不
2、能确诊者,应请上级医师诊治. 1.无诊断扣5分,待查无措施及建议扣3分. 2.处理不及时扣2分.处理101.处理要正确、及时。 2.治疗及处理意见均有记录。 3.必要的辅助检查。1.无治疗意见扣3分。 2.未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3 .未做与疾病有关的检查扣2分/项门诊手术101、 门诊手术患者要签定手术知情同意书2、 术中新增加手术项目要告知患者并签字3、 术后的治疗有记录病程记录101、复诊病人每天就诊时病情症状要有描述2、用药或治疗有记录3、患者结束治疗要有治愈症状描述记录4、法定传染病应注明疫情报告时间。1、复诊病人没有每天的记录扣3分2、用药或治疗没有记录扣3分3
3、、患者结束治疗无描述扣4分4、传染病漏报扣5分病历书写5项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字字迹不清扣0.5分/处，涂改扣3分。医师签名5经治医师签名或盖章，未注册的医师要有注册医师冠签名无医师签名或不盖章扣3分其他51.急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 2、抢救病例，应有抢救记录。 3、病情危重的抢救病人、应记录病情、告知情况及患方签名。 1.急、危诊病人无T、P、BP生命体征记录，扣1分/项 2.缺抢救经过记录扣3分/项. 3、无告知情况扣2分. 注：总分100分 90分 为合格 年 月 日创业是条不归路，你在承担众多责任和委屈的同时，你也在享受不一样的人生风景。没有人会叫你起床，也没有人为你买单，你需要自我管理、自我约束、自我学习、自我成长、自我突破，人都是逼出来的。人的潜能无限，安于现状、固步自封，你将逐步被淘汰；逼自己一把，突破自我，你将创造奇迹！
