最新糖尿病治疗教案资料

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1、糖 尿 病 基础知识,开封市中医院糖尿病科 姚沛雨,主要内容,中医对糖尿病的认识及治疗 诊断与分型 口服抗糖尿病药治疗 胰岛素治疗 糖尿病酮症酸中毒,中医对糖尿病的认识,临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特征，常易并发多种急、慢性合并症。糖尿病属中医“消渴病”范畴。我国对糖尿病的认识最早，成书于公元前5-4世纪的黄帝内经中，素问称之为消，有“消渴”、“肺消”、“膈消”、“消中”等病名，并对糖尿病的病因、病机、治法以及饮食宜忌等均有详细论述。,概述,1.先天禀赋不足、脏气虚弱 先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，与本病的发生有一定的关系。因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，

2、若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。,2.饮食不节，积热伤津 长期过食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。 这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少、靶细胞受体减少、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。,3.情志失调，郁火伤阴 长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。 另外，心气郁结，郁而化

3、火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。,4. 房劳过度，肾精亏损 房室过度，导致肾精亏损，精伤津枯，又可引起阴虚阳亢，热盛则津液被灼而耗伤，因此阴虚燥热互为因果，形成恶性循环，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。 或因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴。,综上所述“先天禀赋不足”、“五脏皆柔弱”这与现代医学的免疫功能低下以及遗传基因的存在是相互关联的，这是发病的基础。,饮食不节、情志失调，以及房劳过度等诸因素为糖尿病的诱发因素。饮食不节而伤脾胃，情志失调而伤肝，

4、房劳过度而伤肾。临床实践证明，要治愈消渴病，务必慎饮食，戒愤怒，远房帏。一定要做到饮食清淡，莫食膏梁厚味及辛烈刺激之物；情绪稳定，不为外界环境所干扰；清心寡欲，精神内守，惜气存精。若不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。患者不可不慎。,二. 糖尿病的临床表现 现代医学称糖尿病的典型症状为“三多一少”。即“多饮、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病的类型不同临床表现也不同，如有一大部分2型糖尿病患者就没有明显的“三多一少症状”，但疲倦乏力却是绝大多数人所具备，糖尿病可出现虚乏无力，而且是贯穿于糖尿病始终，且随病情的发展而加重。,三. 糖尿病的病机 1. 阴虚为本，燥热为标 阴虚与燥热两者往往互为因果

5、，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾、肾，影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈亏及其输布为机转。肺、脾、肾三脏中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。,2. 气虚为本，血瘀为标 糖尿病以高血糖为主要标志。血糖系饮食所化之精微，饮食的消化和吸收，其功能主要在脾。脾气健旺则饮食归于正化，健运正常，不生疾病；脾虚失运，则血中之糖不能输布于脏腑，蓄积增高，蓄积过多的血糖从小便漏泄，致尿甜、尿糖阳性。脾与肾是先后天关系，一脏有病势必影响他脏，使二脏俱病，加重病情。,3. 气阴两伤、阴阳俱虚 本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾阳式微之候。

6、,四. 糖尿病治疗的研究 近10年来国内医家在临床实践中，对糖尿病治疗的研究可概括为以下几方面。,1. 重肾论治 重肾论治者仍以阴虚为本，燥热为标的立论进行辨证施治，取得了很好疗效。但不少医者从临床实践中结合现代医学的研究，提出本病的重点在于肾阴阳两虚。,2. 从脾胃论治 从脾胃论治者，是依据中医学有关胰为脾之副脏的认识以及现代医学关于胰腺为消化腺的生理解剖理论，均提示对本病重点从脾胃揭示其病机，从而根据脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天等理论进行论治，临床已有医者从脾胃论治，取得较好疗效。,3. 从肝论治 消渴病虽与肺、脾、肾关系密切，但与肝亦有不可分割的联系。 肝主疏泄，

7、调畅气机，推动血液和津液的正常运行，并调节脏腑的气机升降，以协助完成对水谷精微的消化吸收和糟粕的排出，不致于在体内蓄积而导致病理改变。,4. 从气血论治 补气扶正法为治疗糖尿病的总纲。 糖尿病与遗传因素关系密切，遗传因素则显示先天不足(元气虚)；糖尿病患者多有疲倦乏力，乏力者，气虚也。糖尿病病久邪恋，往往导致气血双虚，气虚者血行无力，驱邪无能。,五、糖尿病辨证分型治疗 1. 胃热阴虚型 症状：烦渴多饮，多食而瘦，口干舌燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数有力。 治则：清热和胃，养阴生津。 用药：花粉，麦冬、玄参、玉竹，生地、生石膏，川黄连，石斛、葛根、丹皮、知母。 若大便干燥加大黄、黄芩；口渴烦饮

8、加北沙参，枇杷叶；心热烦躁者加石莲子。,2.气阴两虚型 症状：口渴多饮，五心烦热，小便频数，尿如脂膏，气短乏力，舌红少苔，脉弦细数。 治则：益气养阴，健脾补肾。 用药：花粉、生地、山萸肉、黄芪、淮山药，麦冬、天冬，知母，泽泻、丹皮、茯苓、鸡内金、萆薢 、蛤蚧，黄柏。 若口渴加生石膏；五心烦热加地骨皮、玄参。,3.肾阴亏损型 症状：烦渴多饮，多食消瘦，小便频数，尿浑如膏，腰膝疲软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细。 治则：滋阴补肾。 用药；熟地，人参、杞果、山萸肉、天门冬、花粉、生黄芪。,六、糖尿病的常见并发症 糖尿病是一种病因较为复杂的由多种原因引起的慢性病，从中医脏腑辨证来说，各个脏腑均能波及，其

9、病因以阴虚为本，燥热为标，互为因果，相互影响。由于阴虚燥热，耗伤津液，煎熬营血，势必引起血液粘滞，营血运行不畅。另外糖尿病患者喜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，容易阻滞气机，亦可导致气滞血瘀。,病程较久可由气阴两虚转为阴阳俱虚，津液进一步耗伤，正气更加虚弱，导致推动无力，血行迟滞，血脉更加瘀阻，血液粘稠度更高。由于血粘度升高，微循环障碍，组织进一步缺血缺氧，日久便产生各个脏器功能失调，导致多种并发症的产生。,临床常见的并发症有:胸痹胸痛、中风、坏疽、肢体麻木疼痛、痈疽、疮疖、肝阳上亢、水肿、眼底病变、肺痿、脾虚泄泻、便秘等。,糖尿病并发症多为本虚标实之证，本着急者治其标，缓者治其本，或标本兼治的原则

10、，必须将糖尿病加以控制，使血糖下降至理想水平。,西医对糖尿病的认识,概述,定义：糖尿病是一组代谢疾病，其特征是慢性的高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白代谢的紊乱，这种紊乱源与胰岛素分泌，胰岛素作用或两者同时存在的缺陷，糖尿病对人的长期损害主要是造成各种器官的功能障碍。,糖尿病的发病人数正快速增长，目前全球有糖尿病患者超过1.5亿，而且正以每年新发700万患者的速度猛增，如按照目前的速度增长的话，估计到2025年全球将有3.80亿人患糖尿病，全球糖尿病增长最快的国家是中国、印度等发展中国家。,糖尿病的流行,糖尿病的流行,19791980年糖尿病的患病率1% 19941995年成人患病率2.5%，I

11、GT者2.5% 19951996年成人患病率3.21%。 2型糖尿病的发病趋势：低龄化，儿童发病率也逐渐升高。,糖尿病诊断新标准,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以

12、75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象

13、时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,实验室检查, 糖代谢异常严重程度或控制程度的检查 尿糖测定 采用葡萄糖氧化酶法，特异性好，测尿葡萄糖。 肾糖阈（大约10mmol/L）概念。 肾脏病变时肾糖阈升高 妊娠时肾糖阈值降低，可出现肾性糖尿。,2. 糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白 GHbA1是葡萄糖与血红蛋白的氨基发生非酶糖化的产物 正常值：36% 反映近812周总的血糖水平 糖化血浆白蛋白是同样也

14、是与葡萄糖发生非酶糖化反应而形成果糖胺（fructosamine FA） 正常值：1.72.8% 反应患者近23周总的血糖水平, 胰岛细胞功能检查, 胰岛素释放试验 正常人空腹基础血浆胰岛素约为35145pmol/L（520mU/L） 口服75g无水葡萄糖（或100g标准面粉制作的馒头）后，血浆胰岛素在3060分钟上升至高峰，峰值为510倍，34小时恢复到基础水平。 本试验反映基础胰岛素和葡萄糖介导的胰岛素释放功能。 胰岛素的测定受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰。,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他

15、特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以 达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病：自身免疫中介性（1A型）,酮症起病，控制后可不需胰岛素数月数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,1型糖尿病特发性（1B型）,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发

16、现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,2型糖尿病的发生,Adapted from Saltiel 45:1661,2 型糖尿病降糖治疗,单药治疗可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 继续,单药治疗不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制,联合药物治疗或胰岛素 补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列吡嗪 格列齐特 非磺脲类药物:瑞格列奈 那格列奈 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:罗格列酮 吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 1型糖尿病 与胰岛素配合治疗,磺脲类