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1、上门医疗知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 婚姻状况： 家庭住址： 联系人： 联系电话： 紧急联系电话： 诊断： 治疗项目（请在相关治疗项目旁的 内划 ）：更换胃管 更换尿管 肌肉注射 皮下注射 伤口换药康复理疗 其他（须注明） 家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。1、 医务人员职责：1、 医生将告知您在家中进行治疗的风险。2、 护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。3、 严格遵守操作规程及查对制度。4、 将向您
2、或家属交待该项治疗的护理及注意事项。5、 操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。6、 抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。二、患者及家属职责：1、 按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。2、 家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；3、 治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。4、 按要求妥善保管治疗所需的药品。5、 如果您使用的药
3、品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1） 您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。（2） 您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。（3） 医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。3治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。4上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流
4、泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。5上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。7康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；8因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。本知情同意书一式两份，双方各持一份。患者或家属签名： 医院名称：（章） 年 月 日 医生签名： 护士（师）签名：
