高血压急症概念分类课件

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1、1,佩尔地平在高血压急诊处理中的作用,上海交通大学医学院附属新华医院 EICU王树云,2,高血压危象 佩尔在高血压危象中的应用,内 容,3,高血压危象,是指血压严重升高(180/120毫米汞柱)并伴发严重靶器官(心、脑、肾、视网膜)功能损害或衰竭，从而可能危及生命的一组临床综合征 包括高血压急症和高血压次急症,4,高血压危象的分类,高血压危象急诊 高血压危象次急诊 * 1997年JNCVI统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急诊和次急诊,5,高血压急诊,指高血压危象伴有急性进行性靶器官病变 舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP)大于220m

2、mHg 高血压急症须在症状出现后1小时内，迅速将血压降至安全水平,6,高血压次急症,指高血压危象不伴有急性进行性靶器官病变 舒张压(DBP)大于140mmHg,收缩压(SBP)大于220mmHg 应在24小时内使血压逐渐降低合理水平,7,高血压急诊的分类,1 高血压脑病 2 急进性/恶性高血压 3 高血压合并颅内出血/蛛血 4 高血压合并急性左心衰/肺水肿 6 急性主动脉夹层动脉瘤 7 子痫 8 嗜铬细胞瘤,8,1,高血压脑病,是指在高血压病程中发生急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的一系列临床症状 任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病 多见于既往血压正常而突然发生高血

3、压者,9,高血压脑病病因和发病机制,过度调节 小动脉痉挛学说 自动调节破裂学说,10,高血压脑病临床表现,以舒张压升高为主，常超过120mmHg 主要有脑水肿和颅内高压的表现:眼底有视网膜小动脉痉挛，但不一定有出血、渗出或水肿 降压治疗后可恢复,11,治疗原则与预后,应迅速降低血压以尽快改善症状，在最初一小时内将血压降低20%或将舒张压将至100110mmHg 本病起病较急，若不及时治疗，可使脑水肿加剧，严重者可出现脑疝而死亡,12,2,急进性/恶性高血压,急进性高血压指高血压发病过程中由于某种诱因使血压骤然上升而引起一系列的神经-血管加压效应，继而出现某些脏器功能的严重障碍 通常其舒张压大于

4、140mmHg，眼底检查示视网膜出血或渗出,13,急进性/恶性高血压,恶性高血压指急进性高血压出现视乳头水肿，常伴有严重肾功能损害，若不积极降压治疗则很快死亡 急进性高血压是恶性高血压的前驱，两者病理改变、临床表现、治疗及预后相似，为高血压病发展过程中的不同阶段,14,3,颅内出血,1.包括脑实质、脑室内和蛛网膜下腔出血 2.如收缩压大于200mmHg或舒张压大于110mmHg可考虑应用降压药 3.蛛网膜下腔出血的降压治疗以不影响患者意识和脑血流灌注为原则,15,4,急性心力衰竭,高血压对心脏的损害主要有两个方面，即心肌肥厚和冠状动脉病变 高血压时血流动力学变化使外周阻力增加，心室压力负荷过度

5、，引起心室肥厚，神经内分泌的影响也很重要 高血压心肌肥厚使冠状动脉阻力血管管壁增厚,16,5,急性主动脉夹层动脉瘤,超高速CT和MRI能明确诊断，必要时主动脉造影 一旦诊断立即进行解除疼痛、降低血压、减低心率和左室射血力量和速度,17,6,先兆子痫和子痫,先兆子痫是指血压160/110mmHg，或尿蛋白（）（），伴水肿、头痛、头昏、视物不清、恶心呕吐等自觉症状；三项中有两项者 子痫指再妊高征的基础上有抽搐或昏迷. 辅助检查：血液浓缩、血粘度升高、重者肌酐升高、凝血机制异常，眼底可见视网膜痉挛、水肿、出血,18,7,嗜铬细胞瘤危象,定义：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌

6、过多的肾上腺素或去甲肾上腺素，所产生的病情急剧加重的征象,19,临床表现,多见于年轻人 阵发性或持续性血压升高伴发作性头痛、出汗、心悸、面色苍白 血中儿茶酚胺升高3倍以上 CT、B超等可发现肿瘤,20,高血压危象治疗新观念,分秒必争，全力抢救 静脉给药，有效降压 降压幅度要合理,21,高血压危象救治,一般处理 (体位,吸氧，保持呼吸道通畅 ) 加强监护 脱水治疗 (20%甘露醇) 充分镇静(安定) 选用合适降压药,22,治疗高血压危象常用的六大类静脉药物,利尿剂 作用于受体的药物(盐酸可乐定,酚妥拉明 ,乌拉地尔 ) 、受体阻滞剂 (拉贝洛尔 ) 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI (依那普利拉

7、) 钙通道阻滞剂（CCB） 血管扩张剂 (硝普钠),23,钙通道阻滞剂（CCB）,双氢吡啶类 尼卡地平 有扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉作用 ,减轻心脏和脑缺血 尼莫地平 脂溶性，可通过血脑屏障，但降压作用弱，多用于有明显脑血管痉挛的蛛网膜下腔出血患者 非双氢吡啶类 地尔硫卓 除扩张血管平滑肌降压外，还具有比较明显的扩张包括侧支循环在内的大小冠状动脉,24,佩尔在高血压危象中的应用,1,25,一般名称：盐酸尼卡地平(nicardipine hydrochloride) 化 学 名：2-(N-benzyl-N-methylamino)ethyl methy11, 4-dihydro -

8、2,6-dimethy1-4-(3-nitrophenyl)-3, 5-pyridinedicarboxy-late monohydrochloride 分 子 式：C26H29N3O6HCl 分 子 量：515.99 融 点：167171 结 构 式：,佩尔有效成分的理化学性质,1,26,0,50,100,(ng/ml),血 浆 中 未 变 化 体 浓 度,n=6 meanSE,0.5,1,2,3,4,5,6,7,8 (小时),椎名 名等：基础与临床20(2),1114,1986,血药浓度推移(健康成人静脉注射),27,佩尔药理的有关临床与 实验研究,28,(mmHg),T. Takenak

9、a. et al.: Arzneim. Farsch, 26:2172, 1976,血 流 量 增 加 率,平 均 血 压,0,50,100,150,200,0.3,1,3,10,0,-50,椎动脉(8),冠状动脉(8),股动脉(8),肾动脉(6),(8),meanSE ( )内为例数,(%),佩尔地平（ug/kg I.v.）,佩尔的血管扩张作用,29,（24例左冠状动脉前降支狭窄患者）,佩尔对冠状循环的影响,30,砂盛诚等，呼吸和循环，31(11). 12411244, 1983,0,1,2,3,4,5,内膜,外膜,内膜,外膜,0,70,80,90,内膜,外膜,内膜,外膜,(mole/g),

10、(%),对照,佩尔,对照,佩尔,P0.05,P0.05,缺血部,非缺血部,缺血部,非缺血部,心肌内ATP含量,心肌内水分含量,ATP,*,*,*,*,* P0.001,佩尔对缺血心肌保护作用,31,（26例蛛网膜下腔出血外科手术患者）,T0,佩尔(n:13),地尔硫卓,平均动脉压 MAP(mmHg) 心率 HR(bpm) 局部脑血流量 LCBF(ML/100g/min) 颈内动脉血流速度 ICBFV(cm/sec) 血氧饱和度 SvjO2(%) 血氧分压 PvjO2(mmHg),105.5 8.1 87.3 14.9 42.1 12.3 34.2 9.3 60.1 11.2 35.8 6.4,

11、109.7 8.8 89.3 12.2 44.9 13.5 37.1 11.6 60.4 10.2 37.8 5.3, , ,T1,71.8 5.8* 85 17 47 10.7* 40.6 8.7* 58.7 9.2 36.7 6.4,73.1 6.0* 86 10 44.6 13.6 39 12.2 55.5 10.9 39.0 7.3, , ,* P0.01比T0* P0.05比T0MeanSET0注射前，T1注射后,J. Clin. Anesth., vol.6, March/April 1994,(n:13),佩尔(n:13),地尔硫卓,(n:13),对颈内动脉血流速度和局部脑血流的

12、影响 佩尔和硫氮卓酮比较,31,佩尔对脑循环的影响,32,Yoshinaga, K. et al Evaluation of the clinical usefulness of nicardipine injection for hypertensive emergencies and sub-emergency in comparison with diltiazem injection。医学与研究。165: 437, 1993,静脉给与佩尔后最初60分钟血压和心率的变化(n=24),33,吉永磬等：医学的进步，165: 437, 1993,0,40,80,120,160,200,240,

13、用药前,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24 (小时),收缩压,平均血压,舒张压,心 率,佩尔注射液0.56.0g/kg/min,血 压 心 率,n=24,meanSD,(mmHg, b.p.m),佩尔注射液24小时用药对血压、心率的影响,34,佩尔对高血压急症 重度高血压的临床疗效评价,北京阜外医院心内科,35,1. 住院或门诊的急症患者 年龄 男性 女性 舒张压 53例 36-78岁 40例 13例 115mmHg以上,病例选择,除外以下情况： 严重心律失常患者、心房颤动、 窦性心动过速者； 严重感染者； 继发性高血压患者； 严重肝肾功能不全者；,颅内出血，尚未完

14、全止血者；颅内高压者； 有药物过敏既往史患者； 孕妇及哺乳者； 主管医师认为不适于用药的其他情况。,35,Current Therapeutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-195,36,36,（1）静脉注射+持续静点组（I组-14名患者）： 先给佩尔 2mg静脉注射， 继以2-7.2mg/hr持续静点24小时 （2）持续静点组（II组-39名患者）： 以2-15.4mg/hr持续静点24小时。 （用药期间依据血压调节剂量，给药速度30mg/hr）；,给药方法及剂量: 本试验分两组进行（两组患者基础情况无明显差别）,观察方法,Current Thera

15、peutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-195,37,37,1、按卫生部的“药物临床研究指导原则”规定： 显效：DBP下降10mmHg，并降至正常或下降20mmHg以上 有效：DBP下降10mmHg，但降至正常或下降10-19mmHg 无效：未达上述标准者。 2、稳定性由试验医生评价。对达到目标血压后的血压控制的稳定性： 稳定；微稳定；微不稳定；不稳定； 3、自觉症状及体征： 改善；微改善;不变;恶化;无 无,无法评价。,疗效判断标准,37,Current Therapeutic Research Vol. 59, No. 3, 1998; 188-195,38,38,平均血压,p值,平均血压,p值,用药前,189.4/126,19