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1、阜宁县医疗质量安全管理核心制度（2011年修订版）第一章 医院管理部分一、医院领导干部深入科室制度(一)医院领导干部深入科室调查研究制度1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现，纠正存在的问题，坚持持续改进。2、深人科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包括医院长远规划和近期目标)的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。(二)医院领导干部行政查房制度
2、1、医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，做好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3、认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2、紧密围绕
3、医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、医院总值班制度1、医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件、承接未办事项，检查中班、夜班及节假日各岗位工作人员的工作情况等。2、总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救等事宜。掌
4、握转院患者情况，了解转诊原因，根据规定作出决定，做好记录，交接班时报医疗管理部门和业务副院长。3、医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离岗。三、病历管理制度1、医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。3、有适宜的病历
5、编号系统，规范病历编号工作，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、患者出院时，由医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后24至48小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查
6、阅患者的病历。借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7、有病历的安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查阅、摘录相关病历。8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存
7、15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10、二级医院专门从事住院病历管理的人员与医院床位比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。四、患者入院、出院管理制度1、医疗机构根据各自功能、任务和执业许可范围，完善各种各类疾病的收住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断决定住院。2、医师要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)承受能力来决定是否收住院，还是及时转往上级医院诊疗。3、每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录，应当都包含有明确的住院日、人院时的患者身体
8、状态，精神状况的评价，向患者说明，取得理解与同意。4、医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法，各病区保持1至2张应急床位。5、对于需收住重症监护病房的，应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。6、危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回患者住院期问所用医院的物品。8、医
9、师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。9、每一位出院患者都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。10、逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向镇、村（社区）医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务的连贯性。11、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应当加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应当报请科主任批准，由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位
10、或有关部门接回或送回。五、值班与交接班制度1、为保证医疗卫生服务工作的连续性，各医疗机构的各科室必须科学合理地安排工作班次。排班后，值班人员不得随意擅自调换或更改。确因特殊情况需要调班者，必须向科主任或排班者说明，经协调后方可换班。2、值班人员必须按时交接班，做到不迟到、不早退。并必须做到接班者未来，交班者不走。3、各临床科室应设昼夜值班人员。值班人员必须在岗在位。4、值班医师负责全科室的临时医疗处置、急诊、会诊和危重病员的观察、治疗，并记录病程。值班时间内，值班医师应巡查病房至少三次（下午下班前、晚熄灯前、晨起床后），对危重病员应随时巡视。值班医生遇有疑难问题,应逐级请示上级医师处理。5、值
11、班护士应掌握病员的病情变化，按时完成各项护理工作。对危重病员要严密观察，负责接待新入院病员，填写值班记录，同时检查、指导下级护理人员的工作。对规定交接的毒、麻、精神类药品及医疗器械要当面交清。6、医师、护士须严格执行交接班制度，危重病员床头交班，特殊情况个别交班。要求做到交得清楚，接得明白。医师交班必须按要求详细填写交班记录。7、值班医师不得擅离岗位，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。遇有急会诊等事宜必须离开时，应向值班护士说明去向及联系方法，并保证能随时到岗以应付可能的突发情况。8、值班医师交班时将处置情况除记入病历外，应向接班医师口头重点交清，必要时向上级医师或科主任汇报。9、医护集体
12、交接班至少每周一次，由值班人员报告病员流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病员的病情变化以及病员思想动态，一般不超过十五分钟。医师交接班应在主任医师或病区负责医师主持下进行。10、接班人员应严格执行交接班检查制度，检查各项护理记录和医师交班记录书写情况。11、值班人员要做好病区管理工作，遇有重大问题，要及时逐级请示报告。12、医院设立行政和医疗总值班。负责处理值班期间全院的安全、行政和医疗、护理等紧急事宜。13、检验、放射、药剂等有关科室参照上述制度执行，应努力完成班内所有工作，保障临床工作顺利进行。六、投诉处理管理制度1、贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，医院设有专门部门(或专人)负
13、责患者投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2、公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3、医院接到患者投诉后，一般应当于5个工作日内向投诉人反馈处理情况，涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于10个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加时问进一步调查时，应当事先向投诉者告知。4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5、医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6、建立完善医患沟通制度体系
14、，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。七、患者知情同意告知制度1、患者知情同意是患者对病情和预后、诊疗(手术)方案、风险及益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂
15、的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6、临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后方可实施。7、如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告
16、。8、如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实施，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。第二章 临床部门工作制度八、急诊工作制度1、县、镇两级医疗机构及民营医院均应独立设置急诊科(室)，实行24小时开放，随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部或协同工作部门，能
