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1、血尿的诊断与鉴别诊断,潍坊市寒亭区人民医院泌尿外科 刘世会,肉眼血尿： 肉眼能见到血色者称为肉眼血尿。 1000ml尿中含有1ml血液。 镜下血尿： 借助于显微镜见到尿液中含红细胞。,定义与分类,肉眼血尿出血量估计,尿内0.1%血液，混浊或微带血色，24小时出血量为12ml。 尿内0.51%血液，明显血色，24小时出血量约为1015ml。 尿内混入5%血液，重度血色，24小时出血量约为100ml。 尿内混入10%血液、血块，24小时出血量大于200ml。,呈粉色：至少含1ml血液/L尿液 呈红色：2ml/L尿液,血尿颜色的变化,镜下血尿诊断标准,一般认为新鲜尿离心后(10ml尿以1500转速5
2、min)尿沉渣每高倍镜视野红细胞 3个即有病理意义。 或细胞计数盘计数红细胞8000个/ml。,血尿产生的机制,肾小球性血尿： 尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤 尿红细胞在流经肾小管时受到尿PH、管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响而发生大小形态的改变。,血尿产生的机制,非肾小球性血尿： 肾脏/尿路血管的破裂，血液直接进入尿液。,肾脏实质性疾病 肾小球疾病:原发、继发、遗传 肾小管疾病，血管疾病 肾实质性肿瘤 损伤及其他 尿路疾病 肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道 全身性疾病或泌尿系临近器官疾病 血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,血尿的病因,约98%由泌尿系本
3、身疾病引起， 仅2%由全身或泌尿系临近器官病变所致。,血尿的诊断思路,定性诊断： 真性血尿、假性血尿及颜色尿。 定位诊断：尿三杯实验 病因诊断,血尿,假性血尿,非肾小球性血尿,肾小球性血尿,原发性肾小球疾病,遗传性肾小球疾病,结石,损伤,真性血尿,继发性肾小球疾病,感染,肿瘤,其他,区分真假血尿,判断出血的部位及确定病变性质,根据尿红细胞形态来判断 肾小球性血尿：红细胞形态畸形 非肾小球性血尿：红细胞形态正常 据出血特点的不同进行分析 尿中混有血凝块、血丝提示非肾小球性出血 尿沉渣中有红细胞管型提示肾实质出血,尿红细胞形态诊断标准,肾小球性血尿：尿中畸形RBC80%。 非肾小球性血尿：尿红细胞
4、表面光滑、大小和形态均一，且畸形RBC20%。 混合性血尿：尿中20%畸形RBC80%,尿三杯试验 1初始血尿：病变多在尿道。 2终末血尿： 病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。 3全程血尿： 出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。,区分肾小球性血尿与非肾小球性血尿,重要的血尿合并症状分析,1.无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点。 常呈间歇性，可自身消失。 肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。 2. 血尿并肾绞痛：是肾输尿管结石特征。 肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛， 应注意疼痛与血尿的先后关系。,重要的血尿合并症状分析,3. 血尿并膀胱刺激症状：以急性膀胱炎最多见。 如出现高热、寒战、
5、呕吐等全身症状, 应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。 膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。,4. 血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱。常见原因有BPH、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。 5. 血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆腔肿瘤。,重要的血尿合并症状分析,6. 血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性
6、以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上成人发生血尿则以肿瘤，BPH及感染多见。,重要的血尿合并症状分析,7. 血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患。如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。,重要的血尿合并症状分析,8. 运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不伴有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后13天消失。,重要的血尿合并症状分析,肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿， 应与其鉴别。,“胡桃夹子”现
7、象(nutcracker phenomenon),青少年多见，非肾性血尿。 左肾静脉压迫综合症，受压后血液回流受阻，肾内或肾周围的血管曲张，出现血尿、蛋白尿。 女性较多见，有腹痛和血尿，男性患者可出现左侧精索静脉曲张。 86%的患儿青春期后可缓解。,左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，需穿行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角，通常此夹角为45-60度，被肠系膜脂肪、淋巴结等填充。,血尿诊断过程 中的注意事项,小便颜色的改变不一定是血尿,黄色至红色或红棕色：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、氯丙嗪、奋乃静、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。 蓝绿色：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 黑褐色：左旋多巴、甲基多巴、奎宁等。 属于正常现象，不影响继续用药。 进食大量胡萝卜服用维生素B时尿呈亮黄色。,血尿诊断总体思路,血尿时应首先除外外科性血尿 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因,谢 谢,选择=结果,汇报结束 谢谢观看！ 欢迎提出您的宝贵意见！,
