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1、钙磷代谢、甲状旁腺激素及肾性骨营养不良,马文强,一、甲状旁腺与调节钙、磷 代谢的激素,甲状旁腺:分泌甲状旁腺素(PTH)； 甲状腺C细胞:分泌降钙素(CT)； 皮肤中7-脱氢胆固醇 在紫外线照射下转化成 VD3，再 经羟化而成1,25 (OH)2-VD3； 以上三种激素共同调控血浆中 钙、磷的水平,（一） 甲状旁腺激素 甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH) 腺细胞可以分为两种:主细胞和嗜酸性细胞 由甲状旁腺主细胞合成和分泌 化学本质：肽 其泌呈日节律性波动。 分泌: 晨6时最高, 午后4时最低; 正常血浆浓度1050ng/L; PTH在肝灭活, 经肾排出,PTH分泌
2、的调节： 主要因素为： 血Ca2+PTH；血Ca2+ PTH； 还有： 血P5+ 、Mg2+PTH,功能：升血钙，降血磷 PTH可直接作用于肾脏和骨骼，但不直接作用于小肠 1. 促进肾远曲小管重吸收钙血钙 抑制近球小管重吸收磷血磷 2. 促进骨钙入血: 快速效应: 几分钟,使骨细胞膜对Ca2+通透 性,骨液Ca2+入胞,经Ca2+泵使血钙 延缓效应: 几日、几周，因破骨细胞 活动, 骨溶解血钙、磷 3. PTH激活肾1 羟化酶 25 - OH VD3 1,25 - (OH)2 - VD3(活性) 促进小肠对钙, 磷吸收,（二） 降钙素 甲状腺C细胞分泌降钙素(calcitonin, CT) 化
3、学本质：肽 血清正常浓度 10 20ng/L 功能： 1. 对骨的作用: 抑制破骨细胞活动 骨溶解 骨钙、磷释放 血钙、磷 2. 对肾的作用: 抑制肾小管对钙、磷、Na+、Cl重吸收, 尿中排出钙、磷 血钙、磷 主要靶器官：骨骼、肾 正常机体内，这一对激素保持着一种平衡，从而使血钙比较稳定。,（三）1,25 二羟VD3 VD3来源: 皮肤中7- 脱氢胆固醇经紫 外线照射转化而来,动物食品中获得。 1,25 - (OH)2 - VD3 活性强， 血浆含量:100 pmol/L,生理作用(升血钙,血磷) 1. 促进小肠粘膜对钙、磷的吸收导致血钙、磷 2. 调节骨钙释放 增强骨溶解, 骨钙释放 血钙
4、 VD3可增强PTH对骨的作用 3. 促进肾小管对钙、磷的重吸收（有争议）,PTH,甲状旁腺,肾,1.25(OH)2D3,促进Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羟化酶,动员骨Ca入血,促进Ca吸收,二、钙磷代谢,钙磷的分布,1、成人： Ca2+（1000g） P（600g） 骨 98 % 85 % 骨胳肌 0.3 % 6 % 其它组织 0.7 % 8 % 体液 1 % 12、细胞内： Ca2+：少，相当于细胞外的11% P：多，磷酸酯，核酸等,（一）钙磷的含量、分布及生理功能,血钙正常范围：2.25-2.75mmol/L 血磷正常范围：0.96-1.62mmol/L,正常人体99%钙以羟
5、基磷酸盐的形式沉积在骨骼，而骨骼中仅有1%的钙可以交换，骨骼之外的钙仅占总钙量的1%，其中细胞外液的钙远远超过细胞内液。 血浆中的钙有3种形式： 1、与蛋白质结合 占40% 2、与阴离子结合 占12% 3、离子钙 占48%，具有显著的生理功能。 血PH值影响离子钙，pH值下降，与白蛋白结合的氢离子增加导致与白蛋白结合的钙离子减少，所以离子钙升高。,体内钙的存在状态,血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响，当H+浓度升高时游离钙增多，而当HCO3-浓度升高时结合钙增多。 在慢性肾功能衰竭的患者出现血浆钙减少，但却不出现缺钙的症状，可是当纠正酸中毒后便出现抽搐。这是由于该患者血浆的pH值
6、下降，使游离钙增多，所以不出现缺钙症状。可是当纠正酸中毒后H+浓度下降了，因而游离钙减少，故出现抽搐。又如代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒时,血中HCO3-的浓度升高，使血浆游离钙减少,故产生手足搐搦症状。,骨磷 （不溶）,胞内磷：磷酸盐、有机磷酸酯,羟磷灰石结晶：3Ca3(PO4)2 Ca(OH)2,无定形磷酸钙沉淀：CaHPO42H2O；Ca3(PO4)23H2O,体液磷：磷酸盐、有机磷酸酯,体内磷的存在状态,血磷:血浆中的无机磷；3.44.0mg/dl,钙与磷的关系,血钙与血磷的关系：【Ca2+】【P】3540,40 35,钙磷以骨盐形式沉积在骨组织 (-)骨盐钙化 (+)骨盐再溶解 引起佝偻
7、病/软骨病,血清中CaP=35-40相对恒定,钙磷的生理功能,（一）骨骼的主要成分 （二）维持及调节正常的神经肌肉兴奋性： 降低神经肌肉的兴奋性 钙降低:抽搐 （三）参与肌肉的收缩耦联：参与肌肉收缩 （四）维持心脏正常的电生理功能：有利心肌收缩 （五）影响腺体分泌 甲状旁腺激素的分泌主要由血钙的浓度控制调节。钙还参与其他一些激素的分泌过程。 （六）激活酶 淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等 （七）激活补体 钙离子参与补体的经典激活途径。 （八）参与凝血过程 （九）作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程,一、钙的生理功能,二、磷的生理功能 1、成骨作用与破骨作用 2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的组
8、分 3、其它：调节酶活性，参与中间代谢，构成体内缓冲体系,钙磷的代谢转变,（二）钙、磷代谢转变,钙的代谢,一、钙的吸收与排泄1 需要量：成人每天需600mg2 吸收部位：十二指肠/小肠上端3 吸收途径 （1）主动吸收 （2）被动吸收,从肾小球滤过的钙有98%被重吸收，因此从尿中排泄不多，尿中钙的排泄量受下列因素的影响:钙的摄入量;肾脏的酸碱调节机能;甲状旁腺激素的分泌量。甲状旁腺激素可升高血钙水平，降低血磷水平，是由于此激素促进肾小管对钙的重吸收，而抑制对磷的重吸收。,二、 磷的吸收与排泄 1需要量：12mg/kg/d 2. 吸收部位：小肠、空肠 3. 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-),4
9、. 磷的排泄：肾脏-70% (受调节) 肠道-30%,钙磷代谢紊乱,一、生理需要量 钙需要量：成人每天需600mg，青春期儿童每天需钙约1000mg，孕妇及乳母需钙1500 2000mg/d。 磷的需要量为12mg/kg/d,二、低血钙,1、产生原因： 血浆蛋白质含量减少，可使蛋白结合钙减少； 甲状旁腺功能减退，PTH分泌下降； 维生素D3缺乏,2、临床症状：除精神症状外，常发生手足搐搦,三、佝偻病与软骨症,1、产生原因：维生素D3缺乏,2、临床症状：佝偻病发生于生长发育中的儿童； 软骨病则多发生于成年人。,四、高血钙,1、产生原因：甲状旁腺功能亢进及维生素D中毒,2、临床症状：神经肌肉兴奋性
10、减弱，嗜睡，肌张力减弱等，严重时有精神障碍，出现幻觉，甚至昏迷。高血钙还可引起钙盐的异位沉着，如形成尿路结石等。,五、高磷血症,1、产生原因：外源性磷负荷增加：VD过多症、静脉补充磷；内源性磷负荷增加：横纹肌溶解，代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷减少：肾衰竭、甲状旁腺功能减退,2、临床症状：高磷血症本身无明显症状。急性高磷血症常伴低血钙症，故出现低血钙的临床表现。,三、肾性骨营养不良定义及分类,定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD） 分类： 1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进症为主； 2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化症常起因于铝中
11、毒； 3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。,正常骨组织由细胞和钙化的细胞间质组成。细胞成分包括：骨原细胞、成骨细胞、骨细胞（溶骨作用）和破骨细胞。骨基质由无机成分和有机成分组成。前者由成骨细胞分泌形成，含有胶原纤维和少量无定型的基质，后者又称骨盐。,临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。 诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨X线表现等。,诊 断,最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。 透析患者骨活检的指征： 病理性骨折； iPTH在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严重骨痛
12、、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高； 依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。,高转化纤维性骨炎 病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，1,25(OH)2D3的缺乏。 生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。 骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。 骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。,肾性骨营养不良分类,高转运纤维性骨炎骨组织活检 成骨和破骨细胞数目和活性增加 骨矿化、重建增加 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化,低转运骨软化和动力缺失性骨病 1、骨软化 主要原因：铝中毒（损伤成骨细胞生长，抑制其活性）。 生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低。 骨骼X线：主要表现为假性骨折。
13、 骨活检： 骨生成和骨矿物化障碍。 2、动力缺失性骨病 多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度 骨生成显著减少为主要表现。,低转运骨软化骨活检 成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低 骨的生成和吸收减少 骨矿化率和生成率降低 钙化骨面积减少,低骨转运动力缺失性骨病骨活检 骨细胞活性明显降低 成骨细胞面积减少 骨生成率减少,混合性骨病 纤维性骨炎和骨软化并存。 透析病人多属于此型。,诊治规范,磷的调整 诊治规范 病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个月检测一次，需要时可缩短测定的期间。 血清磷离子的目标浓度范围为2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mm
14、ol/L)，而钙磷离子的乘积数值尽量维持小于55 mg2/dl2 (4.52mmol2/L2)。,诊治规范 降低血磷的方法 ： 1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在8001000 mg以内。 2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者. 3、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清除。,诊治规范 目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、柠檬酸铁及renagel。 当血磷浓度在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之间时，则建议采用碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应
15、超过1500 mg/d，包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000 mg/d）。 当血清钙离子浓度超过10.5 mg/dl (2.6mmol/L)，或者钙磷离子的乘积数值超过55 mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl），可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,诊治规范A.2. 钙的调整 长期透析患者的血清总钙浓度应尽量维持在8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间。 对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。 透析患者血钙浓度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）时应采取措施： 应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂； 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用； 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。,谢谢！,
