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1、第一篇规章制度，护士工作的行为准则 制度，也称规章制度，是团体为了维护正常的工作、学习、生活的秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法规、政策等制定的具有法规性或指导性与约束力的文档，是各种行政法规、章程、制度、规范的总称。简而言之，制度就是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上的或从事某项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。为了保证医疗护理工作的正常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也制定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度。如果制度制定不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不良事件。本篇收录的案例无一不是由于
2、制度缺陷或执行不力而发生，这些教训，甚至是血的教训，警示着、刺痛着我们。制度是医疗安全的重要保证，医务人员应严格遵守各项规章制度，为患者建立一个安全的港湾。1-1违规下床出意外 患者洪某，男，60岁，左肺癌行肺叶切除术后并发呼吸道感染，入住ICU(重症监护病房)4天，拔除导尿管后在床上解不出小便，责任护士小张耐心解释，他却执意要下床到卫生间排便，小张与家属(探视时)只好将洪某从床上扶起，搀扶着向卫生间走去，刚一出门走到走廊，洪某就再也没有力气走下去了，当时面色苍白、唇指发绀，直往地下倒去，医师、科主任、护士长很快到现场进行急救，但已无回天之力，抢救无效。事后死亡讨论:患者为高龄，卧床，术后体弱
3、，起床体位改变时机体的调节功能差，发生了体位性低血压，从而导致心脑及重要脏器缺血缺氧，发生意外。 【评析】 (一)事件发生原因 1.护士没有严格遵守术后老年危重患者的护理常规和原则。虽然洪某的责任护士小张知道患者不宜下床，但是她没有严格按相关规定执行，可能与她没有意识到患者下床可能会导致的严重后果有关。 2.护士的专科知识掌握不牢固，对患者的病情缺乏全面、动态认识，对各种并发症缺乏预见性思考。 3.护患之间沟通无效，尽管护士小张向其解释不宜下床，但是患者的遵医行为差，这可能与护士讲解的知识不全面有关，以致患者权衡利弊。 (二)如何避免与防范 1.护理管理者应根据工作的要求科学制定并逐步完善科室
4、护理工作制度、常规和原则，定期组织护士学习，并要求大家在工作中严格遵照执行。 2.加强护士专科知识学习，要求其动态掌握患者的病情、主要治疗和护理要点及注意事项，工作中加强与患者及家属之间的沟通，增加其依从性。 (三)应该这样做1.护士应该在术前训练患者床上排便，并向其讲解其必要性性和重要性。2.患者执意要下床时，护士应该再次耐心解释，并利用探视时间向家属解释下床可能带来的严重后果，然后请家属协助劝解患者床上排尿，必要时将患者的需求告知医师，让医师评估后作出合理决定。3.患者发生意外后，护士应竭尽全力配合医师抢救，并认真作好记录。4.事件发生后，做好家属的安抚工作，让其平静地度过失去亲人的悲痛期
5、。1-2患者的意愿勿盲从 患者杨某，女，40岁，诊断:舌癌。由于家庭经济拮据，拒绝使用留置针而坚持要用头皮针，输液过程中用正在输液的手吃饭导致化疗药物外渗，护士及时进行了局部处理，并准备用冰袋对肿胀部位进行冰敷，但患者因为有风湿病拒绝了冰敷，护士就未再做其他处理。最后输液部位皮肤坏死，家属要求赔偿。【评析】(一)事件发生原因1.预见性护理不足。用头皮针输注化疗药物，有可能出现药液的渗漏，应高度警惕，输液过程中应加强巡视。2.护士知情告知不够。护士具有专业知识，化疗药物渗入皮下会发生什么状况，护士是明白的，在采取措施遭到患者拒绝时，没有将其后果与严重性告知患者。3.不良事件发生后，护士没有采取患
6、者能接受的正确有效的处理措施。（二)如何避免与防范在医疗活动中，患者有独立的、自愿的决定权利，护士应尊重患者自己做出的决定。但是，由于患者对医疗风险的评估的缺陷，往往对可能的医疗风险缺乏足够的认识。因此医护人员要充分告知患者各种医疗选择的利弊，详细告知相关知识，以利于患者权衡后作出对自己身心健康最有益、风险最低的选择。 (三)应该这样做 1.在患者拒绝使用留置针时，护士应向患者及家属解释清楚药物外渗的严重不良后果，取得患者及家属的知情同意，并签署”知情同意书”。 2.当患者拒绝使用留置针坚持用头皮针进行化疗药物的输注时，护士应当尽量选择粗、直、避开关节及静脉窦和其他特殊部位的血管进行穿刺。 3
7、.充分考虑患者进餐行为对输液部位的影响，尽量避免在患者用餐的手进行穿刺，穿刺成功后使用必要的固定设备，提醒患者输液部位尽量制动。 4.再次详细解释化疗药物为毒性药物，如果发生外渗会引起严重的不良后果，并加强巡视。 5.一旦发现外渗应立即进行局部封闭处理、冰敷至少24小时后;采用硫酸镁湿敷或肝素钠乳膏涂擦外渗部位。若持续红肿并伴皮肤温度增高，行红外线、紫外线等照射促进药物吸收。 6.在患者拒绝冰敷处理时，应立即将情况向护士长汇报，同时可请皮肤科医师协助进行后续处理。1-3违反医嘱执行制度致差错 患者王某，男，30岁，诊断:急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，外科医师下手术后回病房开口头医嘱:拉氧头孢
8、4g，静脉滴注，值班余护士立即就执行了，可待转抄医嘱时才发现临时医嘱单上拉氧头孢皮试未做。此事件虽未引起严重后果，但教训是深刻的。 【评折】 (一)事件发生原因 1.护士法律意识淡薄，违反护理工作制度中的医嘱执行制度在非抢救的情况下执行了口头医嘱。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。 2.护士药理知识欠缺。对拉氧头孢可致过敏反应，用前需做皮试全然不知: (二)如何避免与防范1.提高护士法律意识，经常进行护理安全教育及法律知识的培训，工作中严格执行相关制
9、度:2.认真学习并遵守医疗卫生管理法律、法规和医院规章制度、诊疗护理常规及规范等。非抢救状态下的口头医嘱，护士可拒绝执行。 3.加强药理知识的培训学习。对专科常用的易引起过敏反应的药物应重点警示和互相提醒注意。 (三)应该这样做 1.当护士接到医师术后口头医嘱时，应该礼貌地提醒医师下书面医嘱后再执行。2.患者首次使用高致敏性药物，护士一定要按制度询问“三史”，即用药史、过敏史、家族史，然后做皮试，确认皮试结果阴性后，才能给患者输注。 3.事件发生后，密切观察患者有无发生过敏反应，并作好抢救准备工作。 4.通报该事件，引以为戒，避免同类不良事件再次发生。1-4护理工作中最重要的环节查对、查对、再
10、查对患者姚某，女，72岁，诊断:重度骨质疏松。主要症状为腰背痛、行走困难，住院行骨质疏松治疗。护士小易为患者进行静脉注射治疗，注射药物为0.9%生理盐水加云克1支。在缓慢的注射过程中，患者随手拿过治疗车上刚抽过药液的玻璃安瓿，即发现安瓿上标注的有效期已过去十多天，当即表示不满，并通知其女来院找主管医师、护士长、护理部，要求赔偿住院以来的全部药费。【评折】(一)事件发生原因1.科室药品在管理环节上存在缺陷。总务护士没有定期对储备药品进行清点、检查，导致过期药物放在药品柜内。 2.护士责任心不强，未严格规范地执行相关工作制度。当事护士小易为患者加药前没有查对药物的有效期。3，查对不全。虽查对了姓名
11、、床号、药名、用法、剂量，但忽略了失效期的检查。(二)如何避免与防范 1.加强药品管理。有条件的医院尽量实行中心配药、摆药.减少药品在临床科室贮存。未实行中心配药的医院，病房应将领取的药品明确分类，按先进先出的原则摆放整齐，将即将失效的药品放于最方便拿取的位置，贴上明显的颜色标志。负责保管药品的护士要定期清查药品数量、有效期及有无其他质量问题，确保药柜内没有“问题药品。 2.明确护士工作职责。临床上往往会存在这种现象，多人共同负责的任务到后来没有完成，或完成质量差。说明多人均有依赖心潜意识里会认为此事未办妥不是我一个人的事。因此，要强调每个人的责任心，同时将任务细化，尽量分配到个人，当出现问题
12、时，能找到具体的责任人，若涉及几位责任人，则一定要按责任大小分别处理，不能仅处罚最后的执行者。 3.完善相关制度，并严格执行。“三查七对”中“三查”是指查对的时机，包括操作前、操作中、操作后“查”;“七对”是指查对的内容，包括括床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间，未涉及药品的质量问题，但用药注意事项里明确规定药物使用前须检查药品的质量，包括有效期及有无裂痕、浑浊等。 (三)应该这样做 1.护士在进行药物治疗时，除严格执行“三查七对”外，有关用药注意事项也应严格遵守执行，一项内容都不能疏忽。 2.护理管理者应定期抽查药品的存放和管理状况，确保使用药物的存放规范和安全效期。 3.家属发现药品
13、失效后，当事护士应立即停止注射该药品，同时通知主管医师，积极采取正确的补救措施。 4.向患者及家属致歉。真诚表明护理工作中存在过失，表示医院方会根据药品状况及可能产生的不良后果对患者进行相应监护，请患者不必过分担心。如果没有意外情况，加上良好沟通，患者方一般不会再予追究: 5.将该事件通报全院护士，让大家提高警惕，避免同类事情在不同科室再次发生:1-5张冠李戴的输液 患者吴某，女，58岁，诊断:肠胃炎，于2009年8月X日在儿子陪同下到某医院就诊，医师要求留院观察输液，到留院观察室一看，正在输液和等待输液的患者非常多，两名护士也在紧张地忙碌着，于是作好了长时间等待的准备，不料几分钟后，一名护士
14、推着治疗车走了过去，并给吴某输上了液体，李先生感叹:“我妈运气好，护士还挺照顾的！” 10分钟后，另一名护士端着治疗盘进来并喊吴某的名字，“这不刚输上了吗?怎么又来问输液的事儿?”李先生马上反应过来，输错了，一看标签，患者的名字不对，诊断不对，除了性别，全部都不是母亲的，而且还是治疗心血管疾病的药液。这时同在留院观察室的一名陪伴女士称，输错的液体应该是给她母亲的，她母亲就是患的心脏病，护士在进入留院观察室前，在对面的护士站内喊了她母亲的名字，她当时答应了，但没想到护士进屋后，却直接走到了李先生母亲那边，她母亲先到留院观察室，但等了十多分钟也没有输上液。而给李先生母亲输液的护士进屋后，并没有核实
15、姓名、年龄等信息，就开始给他母亲输液。事后，李母的血压一度上升，舒张压升至100mmHg，并伴有头昏症状。【评折】(一)事件发生原因1.护士忙中出错，未严格执行“三查七对”制度。本案例发生在夏天，由于天气炎热，腹泻、发热的患者增多，护士的工作量增大，更显忙碌。护士急于完成输液工作，未认真查对，张冠李戴，导致输液错误。2.护士长在患者和工作量增加的情况下，未合理安排人力。导致护士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度执行。(二)如何避免与防范 1.护理部科学配置人力，保证临床工作的需要。护士长应根据工作量的变化，评估护士的能力，合理排班，恰当搭配，适时调配。保证护士的人力能满足工作的需要。 2.落实责任制整体护理，每位护士相对固定一定的床位:这样护士就能对所负责床位上的患者的病情做到“心中有数”，依据患者病情的轻重缓急、先来后到顺序等，对患者实施有效的护理。 3.护士严格执行“三查七对”制度，严守操作规程.防范不良事件的发生。(三)应该这样做1.护士应该将输液单和药物
