医患关系心理沟通教学文稿

《医患关系心理沟通教学文稿》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医患关系心理沟通教学文稿（143页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、医患关系与心理沟通,丛中 博士 北京大学第六医院 教授 Email: Web: ,人是什么?,人是一架构造精密的钟表 人是一台生物计算机？ 心理是脑的功能，是对客观世界能动的反映 人是有思维、智慧的高级动物 人非草木，孰能无情？ 人是有需要、动机、目的的动物 人是自称为人的一种动物 人是自身是动物、心却向往着神的动物 人是追求生命价值、生存意义的动物,心理是什么?,心理：个体与环境相互适应所形成的信息界面。信息：物质相互联系与作用的方式。 信息的特点：变化。,精神症状,精神症状是精神活动异常的临床表现。 包括：内心体验 外在表现 心理的本质：是脑的功能，是对外部世界能动的反映。,健康与疾病的概

2、念,健康 健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会三方面的完好状态。 世界卫生组织宪章规定 疾病 生物医学模式概念 社会心理生物医学模式概念,有求医行为或正在医疗中的人。 医生： 是“制造病人”，并承诺治疗病人，以此获利的人。,病人,疾病行为,疾病行为概念 疾病行为的类型 疾病行为的阶段 疾病行为的影响因素,疾病行为概念,疾病行为是人产生的病感体验透过一定的行为显示出来， 且为别人同样理解的行为。 含义： 疾病（disease) (生物判断） 病患 (illness) (自我判断） 患病 (sickness) (社会判断）,疾病行为的类型,主动求医 医学行为、非医学行为 被动求医 精神

3、病、传染病、儿童、危重病人,疾病行为的阶段,沙克门模式 出现症状阶段 求医阶段 成为病人阶段 依赖性病人阶段 复原或康复阶段,疾病行为的影响因素, 病人对疾病的理解 生活背景 个性特征 健康信念模式 疾病因果观 占主导地位的需要层次 生活目的,（一）疾病行为的生物影响因素 1. 易感性 2. 疾病的性质与严重程度,人格特质 自我调整机制成熟度 生长发展阶段 过去病史及经验 主观感受和看法 医患关系,（二） 疾病行为的心理影响因素,社会经济发展状况 卫生保健水平 社会文化背景 社会支持系统,（三）疾病行为的社会影响因素,医疗行为与医患关系,医学模式转换 治 “病” 医治患病的“人” 人的属性 生

4、物属性（医学科学） 社会属性（社会科学） 精神属性（行为科学）,医患关系,医患关系是一种心理关系 （需求、情绪、动机、行为） 医患关系的好坏取决于双方的心理满足程度 （需求、价值感、尊重感） 医患关系的重要性 (医疗活动、就医行为、遵医行动、治疗效果）,病人角色,病人角色的基本特征 社会角色退化 自控能力下降 求助愿望强烈 合作意愿增强,病人角色的适应问题, 病人角色冲突 病人角色强化 病人角色缺如 病人角色消退 病人角色恐惧 病人角色隐瞒 病人角色假冒,病人的求医行为,求医行为：是指人得知自己处于疾病状态后寻求医疗机构或医生帮助的行为。求医行为分为主动求医行为和被动求医行为 。 影响因素有：

5、 对疾病的认识 经济因素 求医动机 就医条件 求医经历 社会支持 心理因素,病人的遵医行为,遵医行为：是指求医行为开始以后，病人行为与医嘱符合一致的程度。遵医行为分为完全遵医行为和不完全遵医行为。 不 遵医行为的影响因素有： 对医护人员缺乏信任 对医嘱有理解上的偏差 对诊断检查及治疗措施有疑虑或恐惧 治疗效果不明显，使其缺乏治疗的耐心和信心 医疗知识贫乏，对不遵医行为的后果认识不足 由于继发性获益，企图长期占有病人角色，摆脱社会责任等,病人的心理特点（1）,病人的认知特征 1）感知觉特征： 躯体感受性提高或降低 时空知觉异常 幻觉或错觉 2）记忆特征：许多病人有程度不等的记忆减退，不但近期记忆

6、出现障碍，而且原有的知识经验也容易忘记。,病人的心理特点（2）,（3）思维特征：思维判断能力减低，有的病人干脆不愿思考，请医生或其家属代为抉择。 （4）病人的情绪特征：有心境不佳、情感脆弱、情绪不稳定特点，常见的情绪问题有焦虑、恐惧、抑郁和愤怒。 （5）病人的意志特征： 有主动性降低、耐受能力和自控能力下降等特点。 （6） 病人的个性改变：一般疾病不会引起病人个性改变，但在某些特殊情况下如慢性迁延性疾病、致命性疾病、毁容、截肢等，有可能引起病人个性的改变。,病人的一般心理需要, 确保安全的需要 康复的需要 爱与归属的需要 尊重的需要 求知的需要 审美的需要 自我实现的需要,医患关系的性质,医患

7、关系中医生对病人既有救死扶伤的神圣职责，又是一种平等有偿的服务与被服务的民事法律关系。 尊重病人人格、保护病人权益是医护人员 的基本职责，而要做到让病人知情是最起码的要求。,病人的知情权,医疗机构管理条例 执业医师法 新的医疗事故处理办法 在立法上确立了病人的知情权。,病人的知情权,是指病人有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医院和医生的基本情况、医生技术水平、医疗费用、有关医疗信息等问题的权利。,知情权的内容,病人的一般健康状况； 疾病情况；医务人员对病人健康状况、疾病性质和严重程度做出的诊断、分析以及疾病的发展趋势；可能出现的预后情况和意外情况； 实施药物治疗的必要性、存在的副作用、药物

8、治疗的性质（诊断性或者试验性等）、使用药物治疗的几种可行方案和各自的利弊； 手术治疗，包括术前检查和讨论的诊断，预定实施的手术名称、性质（如探查性、治疗性等）和范围、手术的几种可行方案和各自的利弊； 不采取治疗措施的危险性，可能出现的风险、伴随的痛苦和不适， 其他替代治疗措施成功的可能性和危险性等。,知情权与选择权,医患之间是权利与义务的关系。两个具有独立人格的人自愿发生的带有契约性质的关系。 这种关系的背后还有一层权利与义务的关系，即，病人知情越多，其选择余地就越大；知情越少，选择余地就越小。,知情权 与 告知义务,病人有知情权，医方就有告知的义务，但在有可能会对患者产生不利的后果时，医方应

9、避免直接告知患者本人，而转告知其家属或关系人。对急救病人，医生的职责首先是对病人争分夺秒的抢救，在此前提下，同样不应忽视向病人家属详细告知病情等有关情况。医生和病人之间，病人永远是弱者，存在着事实上的知识不平等，病人知识再丰富，也无力拉平医患之间的距离。,案例讨论,某内科医生，女，50岁，继父72岁，胸闷，憋气，CT诊断“肺癌”，需手术治疗。 女儿找外科主任（大学同学），联系住院。外科主任跟女儿交代，病人有冠心病，很难保证在手术中不出问题。女儿跟父亲说要手术治疗，父亲坚决不同意，要求出院回家。 女儿焦虑，两难：手术中如果真的出问题了，是自己的责任，如果不做手术，半年一年后加重死亡的话，也是自己

10、的责任。该怎么办？,保护性 / 公开性医疗制度,执业医师法第2 6 条规定：“医师应当如实向患者及其家属介绍病情”，即对医生增加了如实告知病情的义务，但该条同时又对医师柯加了一项注意义务，即“应注意避免对患者产生不利后果”。,契约关系,病人到医院“挂号”, 实质上是一种“契约”，病人要向医院提出看病的请求，医院同意并收费，也就是答应了病人的请求，医患之间就建立了一个契约关系，病人对医生怀有“健康所系，生命相托”的诚信求医。,沟通的必要性,病人是人，不是病，不能物化！尊重 信息的不对等性 期望与现实的差距 让病人承担应有的责任 调动病人的积极因素,和蔼可亲： 30.53% 体谅病人： 36.84

11、% 缺乏同感： 7.72% 不体谅病人 5.97% 很少谈话 11.23% 不耐烦 6.67% 态度生硬,某医院门诊医务人员调查,医患沟通存在的问题,北大医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析：80%医疗纠纷与医患沟通不到位有关 职业性质带来的冷漠心理 忽视病人和家属的心理状态 人文理念缺陷 语言的随意性与简单化 抵触情绪，缺乏耐心,（一） 医患关系的特征 独特性 (时间性、隐蔽性和保密性） 客观性和主观性的统一 专业限制 （目的、职责、时间等）,（二） 医患交往模式 1. “萨斯”的基本模式 (Sxass basic model) 主动被动模式 ( p C ) 指导合作模式 ( p A )

12、参与协商模式 ( A A ),模式 医护作用 病人作用 临床应用 模式类型 主动-被动 对病人做 接受 麻醉、重伤 p-C 某事 昏迷、精神病等 指导-合作 告知做什么 合作(服从) 急性、诊疗 pA 共同参与 助人自助 参与(主动) 慢性、康复 A-A,医患关系的三种基本模式,2. 医患关系的人本模式 人本主义心理学主要观点: 病人比病更重要 , 不能只看病 ; 病人是一个整体 , 不能只重躯体 ; 每个人都有能力为自己负责,要尊重病人,使其参与 ; 个人的过去、现在、将来等均与身心健康有关 ; 病人必须作为治疗的参与者,与医生分担权利,责任 ; 不仅需要医生的治疗技术,还需要医生的同理心。

13、,影响医患关系的因素 病人心理应激 病人对医务人员的角色期望与信任 医务人员心态 医务人员的心理素质 医患之间的冲突,医患关系：人际关系,沟通：交换信息、人际交往 （一） 工具水平与非工具水平的交往 （二） 言语交往和非言语交往,医患沟通 （1）,工具性和情感性的沟通 Hall et al. (1987) 将工具性的行为定义为“使用于问题解决，以技术为基础的技巧，构成医师被谘商时所需专门知识的依据”；而情感性行为则被定义为“具有外显社会-情绪含意的口语陈述”。 其它的学者对情感性行为的定义有医师视病患为一个体，而非一个案的行为（Ben-Sira, 1980）或为了建立及维持医病之间的良好关系而

14、采取的行为（Buller, 1987）。,医患沟通 （2）,工具性的言词包括信息的给予、发问、咨询、引导确认未来的治疗或检查、讨论治疗或检查的副作用，与病患讨论检查结果、解说决定治疗或不予治疗的原因、解释疾病等（Siminoff et al., 1989）。,医患沟通 （3）,情感性的言词包含：非常具鼓励性、令人放松、极端友善、开放与诚实、表现关心、给予信心、表示赞同、表现同理心、对病患介绍自己、称呼病患的名字、提供口语的支持、触摸病患与病患闲聊（Blanchard et al., 1983）。Blanchard et al.（1983）发现称呼病患的名字是医病互动中最常出现的行为（占71.8

15、）。,医患沟通 （4）,在医患沟通中，医师对整个医疗对话的贡献平均为60，病患的贡献为40（Roter et al., 1988）。 1、信息给予，占35.3； 2、医师对病患病史的询问，占23， 3、问题的形式通常为闭锁式的问题，只要病人回答是或不是，然而此种行为会限制病患的响应，并妨碍了病患对信息的揭露（Ford et al., 1996）。 然而，Waitzkin（1984）却发现医师花很少的时间在给予病患信息上。 特别是肿瘤科医生。 女医生/女病人情感交流较多。,沟通,口语和非口语行为 研究医病沟通的文献，多集中在口语行为的研究上，而较忽略互动中的非口语沟通，但是情感性的行为无法完全以

16、口语的方式来表达，其中还包含了非口语的行为。,工具水平与非工具水平上的交往 工具水平交往 （医疗关系） 医生：询问、检查、诊断、治疗 病人：参与、 配合、合作 非工具水平交往 （人际关系） 医生：服务态度、医德、医风 病人：心理需求、社会背景、人格特质 两者相互影响,言语沟通的技巧 善于引导病人说话（共情、真诚、尊重） 采用开放式说话 使用鼓励和过渡性语言 （倾听) 善于处理说话中的沉默 （有意识沉默、有难言之隐、思维中断）,非言语沟通传递信息的方式 静态容貌、体姿、声调、衣着、仪表 动态面部表情、眼神、手势、语气、 语速、双方距离、身体朝向,非言语沟通的技巧 面部表情的使用 目光接触 身体接触 注意人际距离： 亲密距离：0.5m 朋友距离：