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深圳市特种设备安全管理人员考试申请表申请人姓名性别通信地址文化程度邮政编码照 片身份证号码移动电话申请考核作业种类特种设备安全管理申请考核作业项目A4-电梯 A5-起重机械 A8-场内机动车辆A3-锅炉级（3.8MPa）压力容器、压力管道（长输压力管道除外）安全管理 用人单位单位联系人单位地址深圳市 区 街道联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否*工作简历自 年 月至今，一直在本单位从事特种设备安全管理相关辅助工作。*培训情况已经过相关的安全教育及培训。*用人单位意见(注)该申请人身体状况良好，能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有 2 年以上申请项目的实习经历。 （ 公 章）年 月 日相关材料身份证复印件1份（原件交验）一吋正面红底（近期）免冠照片（2张）毕业证书（原件及复印件2份）或者学历证明（原件）声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字)： 日期：（表格内，带“*”号内容请勿更改）
