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1、老年性瓣膜病,内一科 张文利,主 要 内 容,5,临床表现,1,定 义,老年性瓣膜病又称老年退行性心脏瓣膜病（ senile degenerative heart valvulardisease， SDHVD）、老年钙化性心脏瓣膜病，是老年最常见的心脏瓣膜病。随着年龄的增长，SDHVD的发病率逐渐增加，病情可能逐渐加重；瓣膜组织主要表现为退行性改变，发生了纤维化和钙盐沉积而使瓣叶增厚，甚至出现活动受限。,老年人退行性瓣膜疾病被认为是心脏瓣中纤维结构的非炎性、慢性退行性改变，其发生与多种因素相关。除了心脏瓣膜的衰老和长期的血流动力学因素外，研究提示还有其他参与因素。瓣膜钙化不仅是老化的结果，而且
2、是一个主动进展的结果。这一发展和糖尿病、血脂紊乱、高血压、吸烟等相关。,Olsen MH, Wachtell K, Bella JN,et al. Effect of losartan versus atenolol on aortic valve sclerosis (a LIFE substudy). Am J Cardiol, 2004, 94:1076-1080.,动脉粥样硬化 钙化和骨的形成 遗传因素 代谢综合征,发病机制动脉粥样硬化,退行性瓣膜疾病和动脉粥样硬化有许多共同特征。 早期的病理改变包括基底膜断裂，之后是炎性细胞如巨噬细胞和T淋巴细胞移行、脂质包括载脂蛋白apoB、apo
3、A、apoE等的浸润，继而发生的炎症激活肌成纤维细胞释放细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF）、转化生长因子（TGF），促进基质金属蛋白酶（MMPs）的表达。细胞因子的释放通过上调MMPs和骨形态发生蛋白启动血管壁或瓣膜上的钙化过程,发病机制动脉粥样硬化,瓣膜除了有承受压力的特殊环境特点，其血管钙化的相关分子机制以及不同细胞的表达相关。瓣膜上缺少平滑肌细胞，而在血管系统的粥样病变上这是非常重要的。 MMPs在人类主动脉瓣疾病中起了一定的作用。尽管主动脉瓣狭窄可比主动脉瓣关闭不全的钙化、炎性反应、毛细血管化更加明显，但两者有相似的细胞外基质重塑的组织学表现。,相关危险因素,患者相关的因素（老年、吸烟
4、、高血压、肥胖/糖尿病、血脂紊乱、慢性肾功能衰竭、合并冠心病）。 血流动力学相关的因素（左室收缩功能异常或低心排、运动时有血流动力学的改变、透析治疗）。 瓣膜相关的因素（二尖瓣畸形、退行性主动脉瓣狭窄、瓣膜钙化合并反流、已存在轻至中度的狭窄）。,心脏瓣膜的退行性病变呈缓慢隐匿的过程，临床上不易发现，但是一旦出现症状和心功能失代偿，病情较快恶化，预后较差。 国内外关于老年退行性心瓣膜病的报告分析表明，本病主要临床表现是心力衰竭、心律失常、心绞痛样症状，少数病例可以有晕厥、猝死。,主要体征是心脏相关瓣膜区杂音。 多数情况下在常规体检时发现。 出现症状前病情进展缓慢，可以长达数年甚至数十年。 出现症
5、状（如心衰和心律失常）后的临床病情进展较快，预后较差。 没有特异的症状，常常误诊为冠心病、风湿性和先天性心瓣膜病、心肌病等。 合并症多，大多数合并老年常见的冠心病、高血压、糖尿病以及其他脏器病变，使得临床诊断和治疗复杂而棘手。,临床表现心衰,瓣膜钙化造成瓣膜狭窄与关闭不全，引起心脏结构改变。 瓣膜狭窄或反流造成血流动力学的改变，最终可导致心脏扩大。更有学者报道部分患者因左心室极度增大而导致猝死。 可单一左心房扩大或左心房、左心室均扩大。加之心律失常、左心室几何形态学的改变而影响心室收缩，导致心功能不全的发生。,临床表现心律失常,药物治疗他汀类,药物治疗ACEI类,从病理生理学的角度，ACEI对
6、阻止病变的进展应该是有利的。首先ACE存在于病变的瓣膜，而正常瓣膜上不会存在，这些ACE主要和细胞间质的apoB有关，明显病变的瓣膜还会有Ang和Ang受体，这表明肾素血管紧张素和钙化性瓣膜疾病的发生应该有一定关系。 ACEI在退行性心脏瓣膜疾病的发展中究竟有多少作用还不明确，但ACEI对主动脉狭窄患者的心脏重构有良好的作用,药物治疗 MMPs抑制物,MMPs具有降解血管壁细胞外基质的能力，在血管重塑中扮演了重要的角色。MMPs介导的弹力蛋白降解与主动脉钙化相关。对于心脏瓣膜，MMPs有助于维持瓣膜组织的完整性和柔韧性。由于炎性反应MMPs被过度的表达时，可以引起异常的瓣膜重塑和钙化。有研究证
7、实，如果抑制了MMP的活性，血管和瓣膜组织的钙化也应该减少。,非药物治疗,传统的SDHVD非药物干预包括： 球囊瓣膜成形术（BVP） 外科瓣膜置换术(SVR) 经皮主动脉瓣置入术（TAVI）,非药物治疗,BVP处置后，患者瓣膜功能改善常常有限，手术效应持续时间较短；同时并发症发生率较高，再狭窄发生率较高。 SVR手术创伤较大、风险高，适应人群有限；特别是一些老年患者因高龄、体质差、合并疾病较多等原因而被摒弃于手术室之外； TAVI术无需开胸，具有创伤小、手术时间短、患者恢复时间快等优势；截至目前，全球已有20 000多例患者接受了TAVI，在我国已有几家医院报道完成该项操作。,TQVI手术成功
8、关键,首先进行该项手术的医生必须具备高超的心导管操作技术； 其次是严格选择患者的适应征。TAVI适用于老龄、高危的患者； 主要适应征包括： （1）有症状的严重主动脉瓣狭窄 (瓣膜口面积 1 cm2 ) 者； （2）外科手术禁忌或预期手术风险过高者；如欧洲心脏手术风险评分20 或美国胸外科学会危险评分10 。,预 后,主动脉瓣硬化是最为常见的退行性变，以往的观点认为这种瓣膜的退行性变是一种和年龄相关的生理过程，没有明确的临床相关意义。 但是在大于80岁的老年人中有50并不存在主动脉瓣硬化。进一步的临床研究提示这种退行性变代表一种动态改变的现象，它与动脉粥样硬化的各种危险因素、心血管疾病的发病率、病死率明显相关。如心血管健康研究中，年龄、男性、吸烟、高血压史、LDL升高等均和主动脉瓣的硬化和狭窄相关。一旦出现主动脉瓣狭窄，其预后和进展速度相关。,谢谢！,
