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1、即刻负重的基本原理 骨结合是种植修复获得长期成功的基本保证,种植体的负荷状态是影响骨-种植体骨结合界面的重要因素。早期Branemark等学者的研究认为,种植体植入后的愈合过程必须无干扰,即在无负荷的状态下才能完成骨结合。他们指出,种植体植入早期受到负荷、会产生微动,机械性刺激会促进骨-种植体界面区的间质细胞分化形成成纤维细胞,形成纤维性结合界面,最终导致种植体的松动和脱落。另外在常规的种植手术中,种植窝的内表面在预备受热后形成一层没有负重能力的坏死骨,与种植体之间不存在结合力。直到坏死骨被清除,新骨产生并长入种植体表面后,才会形成一定的结合力,但如果此时施加负荷于种植体上,仍可使种植体与周围
2、界面组织分离,只有36个月后骨结合界面成熟,才能够承受载荷并获得长期的成功。在此理论指导下,早期的种植系统以潜入式方式愈合,并且等待36个月的愈合期才能完成义齿修复。 随着口腔材料学、骨组织形态学和生物力学等研究的进一步发展,很多的动物实验和临床研究表明刚植入的种植体在一定的生理性载荷的作用下,也可以形成骨结合。长期固定的长骨会发生骨吸收,不承载牙-合力的牙槽骨也会发生废用性萎缩。骨组织的新生和改建都发生在一定的机械性刺激的作用下,当受控制的载荷通过种植体传递到骨组织时,骨组织可以根据载荷的大小和方向进行改建。影响骨-种植体界面的间质细胞分化的关键因素在于种植体的稳定,而不在于种植体是否受到载
3、荷,适当的机械性刺激可以促进种植体周围骨组织的矿化和改建。种植体即刻负重4个月后组织切片可见骨-种植体界面经过改建的成熟新骨与种植体及宿主骨紧密结合在一起,与传统负重的愈合方式基本相同,证明了种植体即刻负重可以获得骨结合。,种植体即刻负重获得成功的最重要的条件是种植体在承受负荷时保持稳定,过度的微动会造成纤维性愈合而导致种植失败。因此合理控制微动,增加种植体的初期稳定性是即刻负重种植体获得骨结合的关键。研究认为合理的微动应在100m左右,微动达到150m时,就会导致种植体周围产生纤维性包膜。 种植体植入以后如果采用可摘义齿临时修复,其活动性往往会对种植体产生不利影响,不易控制咬合力,而即刻临时
4、固定修复更容易控制咬合力。 综上所述,应当合理控制咬合,将种植体的微动限制在合理范围内,即刻负重的种植体就能够获得骨结合、达到与延期负重同样的成功率。 即刻负重的适应证和禁忌证 即刻负重的必要条件 种植体即刻负重除应具备常规种植修复要求的条件以外,还需要满足以下要求: 1.骨的质量 属于Lekholm和Zarb分类法中提出的I、级骨质者,种植体周围必须有一定厚度的皮质骨。 2.种植体周围有足够的健康附着龈。 3.种植区有足够的骨量,种植体植入后不会出现骨缺损,无需应用骨移植技术。 4.种植体植入后具备理想的初期稳定性,植入扭矩需大于25Ncm。 5.采用经过表面处理的(喷砂、酸蚀、等离子喷涂等
5、)粗糙的螺旋状或阶梯状种植体。 6.种植体的长度大于10mm,直径大于3.5mm。,即刻负重的优缺点 优点 1.种植体植入后即刻临时义齿修复使骨组织和牙龈组织的愈合同期完成,可以明显缩短治疗周期,减少手术和诊疗次数。 2.即刻临时义齿修复使患者迅速恢复美观和部分咬合功能,减轻了患者缺牙的痛苦。 3.临时义齿修复将有利于牙龈组织的成形,能够获得理想的美学效果。 4.适当的机械性刺激有利于种植体周围骨组织新生与改建,促进种植体周围骨组织的矿化过程。 缺点 1.易导致种植体与骨组织之间的纤维性愈合。 2.容易发生种植体周围边缘性骨吸收。 影响即刻负重成功的主要因素 种植体的初期稳定性 种植体的初期稳
6、定性是种植体即刻负重获得成功最重要的因素,功能性的负荷加载至稳固、不动的种植体上是获得骨结合的关键。如果种植体植入骨内不具备初期稳定性,承受负荷时就会发生移动,一旦微动超过150m,种植体与骨将不会发生骨结合,而形成纤维性结合。 初期稳定性的评价方法 l.简单的临床评价 取决于术者的主观判断。术者在预备种植窝时的主观感受,包括骨对钻的抵抗力、骨的质量、种植体植入时的阻力大小等。,2.植入扭矩值 种植机扭矩输出能够显示钻的扭矩值,通常介于1045Ncm之间。对即刻负重种植体植入时扭矩值大小的规定,目前尚无统一的标准,一些研究认为最佳扭矩值应大于25Ncm。 3.牙动度仪(periotest) 即
7、测量有牙周韧带牙齿动度的电子仪器。牙动度仪测得的牙动度值即PT值可以作为评价骨-种植体界面和种植体稳定性的参数,正常骨结合种植体的PT值在-62之间。牙动度仪测量种植体的动度时,其测量值范围太窄,对种植体的动度缺乏敏感性。 4.共振频率分析仪 使用高频率的震荡脉冲施加至带有电子感应器的种植体上,测量其共振频率(resendence freguency,RF值),通过骨-种植体界面机械振动特点,评价种植体的稳定性。感应器可以置于种植体或基台上,用于临床直接无创测量种植体的稳定性。RF值直接反映骨-种植体结合强度,将种植体的稳定性量化。组织学研究表明RF值的变化与骨-种植体结合水平是一致的,可以用
8、于评价种植体的早期愈合过程。 初期稳定性的影响因素 1.种植体的长度和直径 种植体越长、直径越大,越有利于获得初期稳定性。 2.种植体的外形 螺旋状种植体比圆柱状种植体容易获得初期稳定性。 3.种植体的表面处理 表面粗糙的种植体比表面光滑的种植体初期稳定性更佳。 4.种植区皮质骨的厚度 皮质骨越厚、种植体处在皮质骨内越多,种植体就越稳固。 5.骨密度 骨密度越高,种植体的初期稳定性越理想。 6.种植窝的预备精度 种植窝的预备精度越高,种植体与周围骨组织吻合越,紧密,种植体的稳定性越理想。 外科植入技术 种植外科的操作也是即刻负重成功的关键因素,外科植入过程中的创伤和热损伤可能导致纤维性愈合,因
9、此在备孔过程中为避免骨的热损伤需采用冷水降温、提拉式钻孔、逐级扩大种植窝、应用锋利的钻等方法。为提高备孔精度,操作应准确,避免反复预备。另外为增加种植体的初期稳定性,采用级差备洞的方法,例如要植入直径4.0mm的种植体只需备洞至3.5mm即可。种植体要有自攻性,植入时能顺利旋入,又不至于过多产热。在精确的外科植入与修复技术完成后,即刻负重种植体的边缘骨丧失与传统种植相比无显著差异。 骨组织因素 骨密度对种植体即刻负重的成功有重要影响,种植体植入皮质骨更有利于获得初期稳定,能够承受即刻的负荷。皮质骨孔隙率小于10%,与松质骨(孔隙率80%95%)相比可以形成更好的机械锁结。骨密度的降低会导致种植
10、体即刻负重失败率增加。多数研究认为下颌前牙区因具有良好的力学特性,是即刻负重的最佳区域,而在松质骨及低骨密度区域内的种植体是不适合即刻负重的。 患者的全身健康状况会影响即刻负重种植体的骨愈合过程,骨的代谢性疾病如骨质疏松症或甲亢、糖尿病等系统性疾病对种植创口的愈合也有显著影响,由于种植体周围的骨形成受到损害,这些患者是不能应用即刻负重技术的。另外,接受放疗及某些系统疾病导致营养不良的患者也必须延长愈合期。 种植体因素 种植体的外形 螺旋状种植体与周围骨组织形成宏观机械锁结,更有利于机械固位,获得良好,的初期稳定性,并有利于将应力传递至周围骨组织,将种植体的微动减到最低,这是即刻负重获得成功的关
11、键因素。而圆柱状种植体由于抵抗垂直及剪切应力的能力较差,不适合用于即刻负重。 种植体的表面处理 种植体的表面处理是种植体表面的粗糙化过程,其目的在于增大种植体的表面积,形成微观的机械锁结,增加骨-种植体结合比率,并促进新骨形成,缩短骨结合时间。表面处理技术包括喷砂、等离子喷涂及酸蚀等技术,与光滑表面的纯钛种植体相比,粗糙表面的种植体与骨组织结合更牢固,可以承受更大的负荷而保持稳定,适用于早期负重和即刻负重。这种微观的机械锁结扩大了即刻负重的适应证,对即刻负重的成功起着重要的作用。 种植体的长度和直径 种植体的长度和直径影响即刻负重的效果,长度和直径越大,与骨组织的接触面积越大,越有利于获得初期
12、稳定性。研究表明,种植体的长度大于lOmm、直径大于3.5mm时,才能够保证即刻负重的成功。 咬合因素 咀嚼时功能性载荷的大小和方向是影响种植体稳定性的重要因素,超载可导致即刻负重失败率增加,而水平向剪切力对种植体稳定性的影响远大于垂直向咬合力。因此必须采取措施严格控制咬合,以保证获得较高的成功率,如降低牙尖高度和斜度,减小颊舌径,避免早接触等。对于单侧夹板式固定修复和单颗牙种植修复,临时修复体与对牙-合牙在正中牙-合及非正中牙-合时均应脱离咬合接触。另外还要考虑咬合关系,异常的咬合关系及有夜磨牙习惯的患者都不能进行即刻负重,以减少失败的风险。,上部结构设计因素 上部结构的设计对种植体在行使功
13、能时保持稳定具有重要意义。 无牙颌患者的义齿上部结构以连接杆将种植体连接在一起形成跨弧状夹板,能有效防止旋转,抵抗水平向及侧向作用力,将负荷沿轴向传递至种植体,可以减少即刻负重中不利的机械应力,以达到减少微动的目的,这是理想的种植体固定形式,但是制作过程较复杂。临床上以直线方式排列的圆形或椭圆形杆连接的上部结构抗旋转能力相对较低,防止种植体微动的效果也不如跨弧状连接形式,因此无牙颌患者的即刻负重修复应尽可能增加种植体的数目,并使种植体分散分布于整个牙弓,同时在牙弓末端植入种植体,避免形成悬臂梁结构,使应力分布更趋合理。 多颗牙缺失的即刻负重采用固定桥或联冠方式固定种植体,但当其承受水平向作用力
14、时会产生不良应力,因此游离端缺失的患者不适合即刻负重。单颗牙种植体即刻负重只能通过与天然牙的邻接关系来分散牙-合力,对于前牙区和前磨牙区咬合力相对小的位置效果尚可,咬合力较大的磨牙区则无法获得理想效果。虽然有研究认为可以通过使用牙周夹板或设置固定装置的方法来提高单颗牙种植体即刻负重的成功率,但是仍需严格选择适应证。 综上所述,即刻负重能够获得与延期负重相同的成功率,种植体的初期稳定性是即刻负重获得成功的关键因素,外科植入技术、患者的局部及全身健康状况、种植体的选择及上部结构的设计是影响即刻负重成功的重要因素。为保证即刻负重种植体获得长期的成功,避免不必要的失败,必须坚持一定的原则,在适当的病例
15、选择的前提下还要综合分析考虑其他因素,提高即刻负重的成功率。,种植体位置上用平行研磨仪定位打孔,在孔内插入平行杆,可通过曲面体层片、螺旋CT等进一步详细评估种植体与骨组织的位置关系、骨的高度和宽度,确定植入种植体的长度和直径,分析是否需要改变种植体的位置和方向等。取出X线诊断模板的平行杆,扩大钻孔使2.2mm种植先锋钻可以通过,试戴后消毒备用。 种植体的植入 常规消毒,在种植区做牙槽嵴顶横行切口,钝性分离粘骨膜瓣,暴露种植区。将手术模板戴入患者口内,用先锋钻按模板设计的位置和方向备孔,确定种植体的精确位置和方向,然后逐级预备种植窝,采用级差备洞法,最后一级钻的直径小于相应种植体的直径。-5mm
16、,直接植入种植体,以增加初期稳定性,但I级骨需要进行成形钻的预备。术中根据钻孔时阻力的大小,对骨的质量、皮质骨的厚度进行主观的评价与判断。种植窝预备完成后植入种植体,然后用牙周探针仔细确认种植体周围无骨缺损,根据种植机的扭矩输出系统或带有扭矩值的扳手测量种植体的植入扭矩。一般情况下当种植体的植入扭矩大于25Ncm,种植区是有一定厚度皮质骨的I级级骨时才考虑应用即刻负重技术。种植体植入后,检查有无足够的软组织关闭创口,是否需要进行转瓣处理或软组织瓣的移植,根据不同情况进行临时义齿的制作。 临时义齿的制作原则与过程 制作原则 1.印模时机 如果需要进行转瓣处理或移植软组织瓣,可在创口关闭之前制取印模;如果无需软组织移植,可先安装转移体,后缝合,制取印膜。 2.固位方式 即刻负重的临时义齿应尽量采用螺丝固位,螺丝固位修复体的边缘密合性更好、摘戴方便、易于调整。另外与粘结固位相比不会出现粘结剂刺,激创口、影响创口愈合的问题。 3.基台选择 尽可能使用专用于制作临时义齿的临时基台,这些基台通常是中央螺丝固位的空心基
