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1、建设用地土壤污染状况调查、风险评估、风险管控及修复效果评估报告评审申请表项目名称报告类型土壤污染状况调查土壤污染风险评估土壤污染风险管控效果评估土壤污染修复效果评估联系人联系电话电子邮箱地块类型经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤污染风险用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定进行土壤污染状况调查的地块土地使用权取得时间（地方人民政府以及有关部门申请的，填写土地使用权收回时间）年月日前土地使用权人建设用地地点_省(区、市) _地区（市、州、盟）_ 县(区、市、旗) _乡(镇) _街(村)、门牌号经度：_ 纬度： _o项目中心 o其他（简要说明）拐点范围可
2、另附图和表，注明拐点坐标（2000国家大地坐标系）占地面积（m2）行业类别（现状为工矿用地的填写该栏）有色金属冶炼石油加工化工焦化电镀制革危险废物贮存、利用、处置活动用地其他_有关用地审批和规划许可情况已依法办理建设用地审批手续已核发建设用地规划许可证已核发建设工程规划许可证规划用途第一类用地：包括GB50137规定的居住用地R 中小学用地A33 医疗卫生用地A5 社会福利设施用地A6 公园绿地G1中的社区公园或儿童公园用地第二类用地：包括GB50137规定的工业用地M 物流仓储用地W 商业服务业设施用地B 道路与交通设施用地S 公共设施用地U 公共管理与公共服务用地A（A33、A5、A6除外
3、）绿地与广场用地G（G1中的社区公园或儿童公园用地除外）不确定报告主要结论（可另附页）申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）申请日期：年月日申请人承诺书本单位（或个人）郑重承诺：我单位（或本人）对申请材料的真实性负责；为报告出具单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担全部法律责任。承诺单位：（公章）法定代表人（或申请个人）：（签名）年 月 日报告出具单位承诺书本单位郑重承诺：我单位对xxxxxx报告的真实性、准确性、完整性负责。本报告的直接负责的主管人员是：姓名：身份证号：负责篇章：签名：本报告的其他直接责任人员包括：姓名：身份证号：负责篇章：签名：姓名：身份证号：负责篇章：签名：姓名：身份证号：负责篇章：签名：如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。承诺单位：（公章）法定代表人：（签名）年 月 日
