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1、卒中相关性肺炎中国专家共识（2010-12中华内科杂志）,北京大学深圳医院 重症医学科 张卫星 2011 11 27,背景,卒中后肺炎的发生率为7%22% 2003年德国Hilker等提出卒中后肺炎 国内对此概念尚未统一 由“卒中单元”项目组牵头 国内神经，呼吸，重症，感染专家讨论,卒中相关性肺炎的定义,卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP） 卒中患者罹患感染性肺实质炎症（原无肺炎） 与卒中后机体功能障碍有极密切关系 24小时；7天最多（回避时间定义）,卒中相关性肺炎的诊断,.临床诊断 1.影像学:新的进展性侵润性病变 2.临床肺感染:发热38度以上，
2、白细胞升高，咳嗽咳痰（两项以上）；排除肺结核及肺部肿瘤、肺水肿等 病原学诊断 1.标本留取:痰，插管内，纤支镜毛刷 2.定量培养：10，10，10CFU/ml为阈值,卒中相关性肺炎预防,喂养的管理 ：（推荐下列） 避免或及时发现喂养管错位：X线检查是判断喂养管位置的金标准 幽门后置管喂养 ：存在胃出口梗阻、胃瘫、食管返流、误吸 喂养时床头应抬高30 尽早肠内营养 定期监测胃内容物残留量,吞咽功能管理 ： 吞咽功能筛查 早期评估及康复可显著减少卒中相关性肺炎的发生率,选择性消化道净化治疗（SDD） ： 定义：通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防重症患者
3、肺炎的发生 循证依据： 2006年GOSNEY等第一次对急性卒中患者进行了SDD随机对照研究，纳入203例急性卒中患者，发现SDD可以减少肺炎的发生率及病死率 2009年荷兰de Smet AM等 13个ICU 5939例患者进行了一项随机对照研究，发现SDD和选择性口咽净化治疗(Selective oropharyngeal decontamination，SOD)可以降低28天病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。,预防性应用抗生素：临床试验取得了矛盾的结果 2009年Diederik van de Beek等的研究：不能降低患者的病死率，但是可以显著降低感染的发生率。 到目前为止各国指南3
4、1,32都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎。,其他： 防止交叉感染，医务人员接触病人前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房间 翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流,需要气管插管或者机械通气的患者： 尽量避免选择经鼻气管插管 缩短机械通气时间，尽早拔管 有条件时行声门下吸引,减少使用H2受体阻滞剂或者质子泵抑制剂 应激性胃粘膜病变的预防与治疗用药 剂量，时间,卒中相关性肺炎的综合治疗,积极治疗原发病:卒中治疗 化痰及痰液引流 ：药物化痰、定时翻身、拍背、变换体位 、吸痰 、支气管镜吸引 营养支持:肠内肠外 呼吸支持：氧疗，机械通气 PO260mmHg 对
5、症治疗：退热、补液、止咳等,卒中相关性肺炎的抗生素治疗,病原菌： 2003年El-Solh等的研究： G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）和金黄色葡萄球菌（12%） 热病2010 ：厌氧菌34%，G+球菌26%，肺炎克雷白杆菌25%,发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染几率较高 不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高,Hilker等人的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占12%，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。 国内张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占42.5%，主要是白色念珠菌，多为混合感染。,。,热病2010
6、,初始经验性抗生素治疗 ： 首选哌拉西林/他唑巴坦，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星 病情严重或者有脓毒症应选用碳氢霉烯类抗生素。,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：万古霉素或者利奈唑胺 不动杆菌的感染：耐药率逐年升高，建议应用碳氢霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂。,真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。,用药方式及疗程,初始治疗：静脉制剂 序贯：口服制剂 疗程：最短5天 ；平均710天; 1021天（金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和不动杆菌 ）,疗效的判定,白细胞计数:下降 体温：降低 胸部X线 ：胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用它判断临床有无改善的价值是有
7、限的,抗生素治疗方案的调整,4872小时内 明显改善：不调整 有病原学结果：72小时后 降阶梯,卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：,1.卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视； 2.尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性； 3.卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；,卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：,4.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准，可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法； 5.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；,卒中相关性肺炎中国专家共识推荐：,6.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生； 7.广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。,谢谢,
