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1、第三章 充血性心力衰竭及药物治疗 Congestive Heart Failure and drug therapy,学习目标 掌握充血性心力衰竭（CHF）的定义； 熟悉CHF的分类、心功能分级和临床表现； 了解CHF的病理生理基础和影响因素； 掌握充血性心力衰竭的药物治疗。,一、定义、分类及临床表现 定义 是由于心脏工作能力的减损，造成心脏排血量的下降，导致动脉系统的灌注不足和静脉系统瘀血的一组心脏循环综合征。 分类 按发生过程可分为急性和慢性两种，按临床可分为左心、右心或全心衰竭。 心功能分级（NYHA Functional Classification System）,二、CHF的病理生
2、理学 心脏排出量的改变主要取决于心肌收缩力，前负荷，后负荷，心率的变化。 患病的初期，心脏可通过一系列代偿机制的作用使心脏的工作能力维持在正常或接近正常水平，称心脏功能代偿期。当心脏的代偿机制的作用发挥过度时，则处于失代偿。心脏的代偿机制主要有： 前负荷增大而心肌收缩力增强，肌小节（sarcomere）的长度增大：心房扩张（Atrial distension） 心肌的收缩单位增大：心室肥大（Ventricular hypertrophy） 交感神经系统的活性增强。, 心衰的病理学 1心脏功能降低心搏出量减低（易疲劳感） 神经性因素：交感神经活性的增强和副交感神经活性 的减弱 体液性因素：肾素血
3、管紧张素醛固酮系统的激 活，醛固酮分泌增加 肾性因素：水钠潴留 2瘀血、浮肿 左心不全：肺瘀血 右心不全：浮肿、肝肿大,前负荷,三、影响心衰的因素 加速慢性心衰的因素 顺从性的缺乏（药物或食物）； 不适当的治疗； 高血压； 肺部感染； 心律不齐； 心肌梗塞（高脂血症）； 环境因素； 内分泌疾病（甲状腺中毒症） 2加速或加重CHF的药物 阴性变力性药物 抗心律失常药（如丙吡胺、氟卡尼等） 受体阻滞剂（如普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等） 钙拮抗剂（维拉帕米等） 具有心脏毒性作用的药物 多柔比星（阿霉素）、柔红霉素、环磷酰胺 引起水钠潴留的药物 糖皮质激素类、雄激素类、雌激素类、NSAIDs、水杨酸
4、类（大剂量） 含有钠离子的药物（羧苄西林钠、替卡西林钠等）,四、CHF的治疗 一般管理 控制食盐的吸收量：轻-中度CHF为7克以下；重症CHF为3克以下。 有急性心衰、瘀血、浮肿等症状的失代偿期，任何体力劳动是禁忌。 对比较稳定的CHF患者可推荐低强度的耗氧运动（散步、骑自行车等）。 药物治疗 分为： 急性心衰的治疗； 慢性心衰的治疗。 心衰的治疗目的： 改善心脏的工作能力，使心输出量有 所增加； 改善肺瘀血。, 急性心衰的治疗 急性心衰可分为： 急性心源性肺水肿； 心源性休克 慢性心衰的急性代偿期。 治疗目的：是尽快而有效地改善瘀血和浮肿，维持脏器血 流供应，控制心律失常的发生。 急性心衰的
5、治疗药物： 髓袢（Loop）利尿药：呋塞米 强心药：儿茶酚胺类强心药，地高辛 硝酸类：硝酸甘油 心房肽类：卡培立肽 Carperitide, 急性心源性肺水肿 根据Forrester的分类法，心衰患者可分为四个小集团（subset），治疗是根据此分类进行。,Subset , 急性心源性肺水肿的治疗, 心源性休克的治疗 是指收缩压90mmHg或小于平常值的30mmHg，并伴有意识障碍、四肢发冷、冷汗等末梢血管收缩症状的状态。 治疗： 肺水肿的药物治疗 人工呼吸管理； 机械性补助循环疗法：如超滤、血滤 慢性心不全的急性代偿不全 轻 中等度：消除诱因，卧床休息，采用利尿药的静脉注 射或口服治疗。 中
6、等度以上：遵循急性心原性水肿的治疗方法。, 慢性心衰的治疗 治疗目的：改善生活质量（QOL）；延长生命预后。 慢性心衰的药物治疗 临床疗效已被确立的药物（EBM）, 今后需要进一步开展研究的药物 细胞毒素（cytokine）拮抗剂 Endothelin拮抗剂 中性endopeptidase阻滞剂 慢性心衰的稳定期 虽有心脏工作能力的降低而无症状的心衰（NYHA心功能一级）。 治疗策略 禁烟，减肥，纠正高脂血症和高血压等治疗心衰的诱 因是基本策略； 可以使用具有抑制心衰发展作用的ACE抑制剂 如：Enalapril 2.5-5mg 分1-2次 口服（目标10-20mg） Lisinopril 2
7、.5-5mg 分1-2次 口服（目标10-35mg） 赖诺普利, 慢性心衰的急性期： NYHA心功能二级和三级 限制身体活动和钠盐摄入； ACE抑制剂、利尿药、强心甙类、受体阻滞剂（试 用）。 NYHA心功能四级： 入院后，进行血管扩张性强心药、利尿药等药物的静 脉给药治疗。, CHF治疗的循证医学（EBM） ACE抑制剂的EBM, 受体阻滞剂的EBM 选用无内源性交感神经刺激作用的受体阻滞剂； 用于轻中等度的心不全； 只有卡维地洛Carvediol对重症心衰治疗有实验证据； 要避免受体阻滞剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的合并使用； 从小剂量开始给药，并监测血液动态。 受体阻
8、滞剂对心衰治疗的作用机理 减少心率而降低心肌耗氧量； 减少心率而改善心室扩张期特性：减轻Ca的过负荷； 抗心律失常作用； 抑制肾素血管紧张素醛固酮系统 抑制由儿茶酚胺引起的心肌障碍。, 地高辛的EBM,地高辛的治疗不能改善CHF的预后，但是可以降低由于CHF的恶化入院的次数，改善QOL。,实验期间,累积死亡率,Placebo,Enalapril,实验,累积死亡率,危险度降低,两组之间最大耗氧量的变化,最大耗氧量的变化,周,周,Hydralazine Isosorbide dinitrate,Enalapril,Cohn JN, et al. N Engl J Med 325: 303-310,
9、 1991,实验期间,累积死亡率,Enalapril,Hydralazine Isosorbide dinitrate,两组之间生存曲线的比较,Cohn JN, et al. N Engl J Med 325: 303-310, 1991,ACE抑制剂的大规模临床试验,试验名称 年 患者状态 药物 死亡率的减少率,心肌梗塞后,心肌梗塞后,Enalapril 40%,Enalapril 40%,Enalapril 18%,Captopril 19%,Ramipril 27%,Carvedilol 对轻中等度心衰患者（1094名）生存率的影响,总死亡率 Carvedilol组 3.2% Place
10、bo组 7.8%,总死亡,结果,危险率 (95%信赖区间),总入院 心血管系统死亡 心血管系统死亡 心血管系统入院 脱落,CIBIS- Investigators and Committees, Lancet 1999;353:9-13,Metoprolol 对轻中等度心衰患者（3991名）总死亡率的影响,总死亡率 Metoprolol组 7.2%, Placebo组 11.0%patient-year,CIBIS- Investigators and Committees, Lancet 1999;353:9-13,Carvedilol 对中等重度心衰患者（2289名）生存率的影响,死亡 Carvedilol组 130名，Placebo组 190名,Packer M, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1651-1658,
