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1、张慧萍,二级心理诊断技能,本章概览,精神障碍的等级诊断系统,等级诊断：将精神障碍按症状严重性或特异性划分等级，优先考虑高度级精神障碍的诊断,器质性精神障碍,精神分裂症,人格障碍,神经症,心境障碍,神经症诊断的整体思路,第一节 鉴别诊断,第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断,第一节 鉴别诊断,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断 学习目的：学会对神经症与心理不健康状态、其他常见精神障碍的鉴别。,神经症的诊断,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，
2、但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,神经症的诊断,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状 。 严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。 病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。 排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等,一、神经症的评定,1方法 神经症心理冲突的特点：变形冲突 和
3、现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了 不带有明显的道德色彩,神经症评分,2.神经症与其它疾病的鉴别,（1）对每一位可疑的神经症病人都必须进行常规 的身体和神经系统检查， （2）根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其 是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。 定期复诊， 有时需要内的和神经科的检查报告或病案纪录， 有时需与家属会晤。,一、神经症的评定,（3）诊断神经症不能单依靠排除。 身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。 如果神经症症状典型而且持久（如长期存在心理
4、冲突的变形），既使病人确有内科疾病（慢性肝炎，高血压，结核病），神经症的诊断仍然是可以成立的。即：在某些情况下，必须下2个诊 对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人盲目乱投医。,补充：神经症与器质性精神障碍,神经症没有以下特点： 生物源性病因。器质性病变、躯体病引发功能改变或精神活性物质的使用。 脑器质性精神障碍症状。如意识障碍、智能障碍、记忆障碍、人格改变。 精神病性症状。如幻觉、妄想、情感淡漠等。,3、神经症与人格障碍的鉴别 神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。 西方国家已经通行多轴诊断。 神经症病人大部分都有人格障碍。 弄清神经症病人的人格，
5、对于治疗和预后推断都有必要。,一、神经症的评定,神经症与人格障碍：,P.Tyrer（1983），神经症病人的40%有人格障碍 A.Sinms（1975），一组神经症追踪12年发现：70%有人格障碍。 A.Sinms（1983）计算14篇追踪研究报告，结论：神经症病人中有5.8%后来出现精神病。 神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。,二、区分不同类型的神经症,典型神经症：神经衰弱、焦虑性神经症、恐惧性神经症、强迫性神经症、疑病性神经症 不典型神经症：抑郁神经症、人格解体神经症、其他类型、无法分型的神经症,二、区分不同类型的神经症,神经症的共同特点：,1、起病常与心理社会因素
6、有关。 2、病前多有一定的易患素质与人格基础。 3、症状没有相应的器质性病变为基础。 4、社会功能相对完好 5、一般没有明显或持续的精神病性症状。 6、有自知力，一般均能主动求治。 7、病程大多是持续迁延的。,1.神经衰弱,补充：诊断与鉴别,与抑郁性神经症（恶劣心境）：前者无持久的抑郁心境。 与焦虑症：脑力活动减弱Vs焦虑体验。,案例1： 陈某，男性，26岁，大学，未婚，某公司高级主管 自我陈述： 2年前参加工作，因平时工作表现出色，深受领导赏识，一年前被提拔为公司高级主管，具体负责业务方面的工作。当上公司业务主管后不久，市场行情发生了很大的变化，难以完成年初制定的目标，感到自己压力很大，同时
7、也担心因此会失去领导对他的器重。,晚上逐渐出现失眠，多梦或难以入睡，一到床 上脑子就感到很清醒，想法很多，一个接一个， 顾虑重重，然而白天没有精神，无精打采。同 时感到工作效率也明显比以前差，记忆力明显 减退，刚做过的事过一会就忘了，常常丢三落 四。心情也变得很烦躁，容易发脾气，动不动 就对下级员工发火，领导还以为他是管理严格。 同时感到腰酸背痛，头昏沉沉的，有时还有头 痛，脖子发硬。觉得平时的灯光特别刺眼，别 人讲话声稍微大一点就感到受不了，觉得声音 很响。因感到无法摆脱这种状态而主动前来咨询。,案例2,17岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做什么事
8、常感到有心无力。开始只是表现在些比较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等都格外清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏
9、沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。 她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动，又说不清楚是什么缘故。,2.焦虑性神经症,二、区分不同类型的神经症,焦虑症描述,1. 以焦虑为主要临床相的神经症；2. 临床形式:惊恐障碍和广泛性焦虑;没有明确的客体和具体内容出现提心吊胆和恐惧不安；3. 伴显著的植物神经症状；4. 焦虑症状为原发非继发；5. 与现实处境很不相称，并常为此感到十分痛苦；,焦虑症的诊断标准,症状标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项： 以常或持续的无明确对象和固定内容
10、的恐惧或提心吊胆； 伴自主神经症状或运动性不安。,焦虑症的诊断标准,严重标准 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 病程标准 符合症状标准至少已6个月。 排除标准 1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑； 2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。,2.1急性焦虑发作/惊恐障碍,主要临床相： 发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不可预测 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状 表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失
11、控感等痛苦体验 突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆,一般520分钟，不超过1小时 1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,2.2 广泛性焦虑（慢性焦虑）,（1）焦虑的情绪体验：提心吊胆和紧张不安 （缺乏明确对象和具体内容） （2）植物神经功能能紊乱 以交感神经系统活动过度为主。 如：口干、上腹不适、恶心、胀气、腹泻、 心悸、出汗、尿频、尿激等 （3）运动不安:与肌紧张有关。 紧张性头痛、肌肉紧张痛和强直 （腰背痛等）、双手轻微震颤等。,案例,王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活动，身体强壮。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、
12、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”，将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。 在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，
13、每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。,案例2： 某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。 求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老 板为美国人，常注美国，有时来本市。经营业务的内 容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前 几年生意好做，自己的的薪金较高，房子车子都有。 妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学 习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意， 但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽如人 意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。有时担 心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发 某种疾病不治身亡。,有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来
14、退休白发苍苍，妻子仍然貌美年轻，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦躁，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。,归纳求助者的问题表现为： 有焦虑的情绪体验，对未来的担心和害怕没有事实的依据。担心的内容很广泛，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑； 有植物性神经系统功能紊乱的症状， 表现为心慌、胸闷、出汗； 有运动性不按（走来走去，坐立不安）。 症状持续的时间
15、已超过半年。,例3：某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划出办 公室主任。 一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头昏眼 花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去 急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似 发作，均无明显诱因，大约每月12次，都是静脉点 滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况， 近一个月来发作频繁，大约56天一次。每次发作后 都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再 发作。工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求， 有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会 被领导否决。,近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳 嗽、吐痰，每次都要检查痰中
16、有无血丝，担心自己生 病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨， 坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事 故，总之，成天提心吊胆。因为工作忙，应酬多，近 56年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少 交流，性生活每周23次，感觉还可以。本例是在广 泛性焦虑的基础上，又急性惊恐的发作。,3.恐惧神经症,恐惧症描述,以恐惧症状为主要描述临床相的神经症； 恐惧(怕)的客体或处境在其身体之外(与疑病症鉴别),而当时并无危险；恐惧发生伴随显著的植物神经症状；病人极力回避所害怕的客体或处境为其特征病人有自知力，但不能主动防止恐惧发作伴继发性抑郁症状。,恐怖性神经症的诊断标准,诊断标准 1 符合神经症的诊断标准； 2 以恐惧为主，需符合以下4项： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称； 发作时有焦虑和自主神经症状； 有反复或持续的回避行为 ； 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制； 3 对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状； 4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。,场所恐怖,害怕到人多拥挤的场所 害怕使用公共
