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1、心衰合并心律失常的诊治 -从病例到理念,中南大学湘雅二医院湖南省心血管病介入治疗中心湖南省临床介入质量控制中心国家卫生部心血管介入治疗(冠心病、心律失常、先心病）培训基地 周胜华,病 例 一,患者52岁，男，因阵发性心悸、胸闷5年，加重伴胸痛入院。入院时心电图提示室上性心动过速。 一年前因阵发性室上性心动过速曾行心内电生理检查为左侧左侧隐匿性旁道致顺向型房室折返性心动过速并行消融治疗 入院诊断：1、室上性心动过速射频消融后复发 2、冠心病？,病 例 一,病 例 一,患者入院时因心动过速发作近7h，胸前区闷痛较为明显，予以心律平70mg静脉推注，推注过程中心动过速终止，但患者出现气促明显，坐位呼
2、吸等急性左心衰表现 一周后行冠状动脉造影提示冠脉多支多处狭窄；心内电生理检查仍为左侧隐匿性旁道，并在冠状静脉窦远端成功消融 心脏超声检查提示LV：51mm，EF56% Pro-BNP：1800ng/ml,病 例 一,病 例 一,病 例 一,病 例 一,病 例 二,患者55岁，男，因活动后气促，双下肢浮肿2年，加重一周入院。入院时心电图提示心房颤动伴快速心室率。 入院后予以心律平70mg静脉推注，尔后140mg以12mg静脉维持 在心律平静脉维持过程中患者再次出现心悸、胸闷，体表心电图提示室性心动过速 心脏超声检查提示LV：58mm，EF42% Pro-BNP：3200ng/ml,病 例 二,例
3、3 男，51岁，反复胸痛1月，加重4小时于2013.09.07入我院；临床诊断为急性下壁、右室心梗；入院1h后急诊CAG示RCA中段全闭，并见高血栓负荷；PPCI术中，患者突发心脏骤停，监护示VF，立即予以电除颤1次后患者心跳恢复，ECG示快速房颤，遂予胺碘酮150mg iv，继以300mg 静滴复律处理； 行血栓抽吸后，靶病变部位血栓负荷显著减少，中段见约90%残余狭窄，遂在靶病变部位植入3.5*20mmDES，术后RCA远端恢复TIMI3级血流；,1.纠正心律失常,2.抗心律失常药物的致心律失常,3.心血管不良反应如心衰加重等,4.药物相互作用如增加地高辛血浓度等,心衰患者急诊 心律失常
4、到底如何处理？,？,？,？,？,心衰患者发生心律失常的机制,Heart failure,心衰患者常见的心律失常,心力衰竭的流行病学（1）,全球约15002000万患者 慢性心力衰竭非持续性室速发病率30-80 美国2007年统计报告：全美心力衰竭患者约520万人，年新增55万人，年死亡近30万人，医疗费用支出332亿美元。 美国每年SCD约40-46万，占成人患病率0.1-0.2。 我国流行病学研究： 心力衰竭发病率为0.9，约有400万患者。 猝死发病率为13。 每年60万心力衰竭患者猝死，50死于恶性心律失常。,心力衰竭的流行病学（2）,病因谱： 冠心病居首位 风湿性瓣膜病的比例逐年下降
5、高血压病所占比例渐趋上升 心力衰竭死亡原因： 泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）,2014中国心力衰竭指南更新要点,1.扩大醛固酮受体拮抗剂适应范围： 黄金搭档-金三角 明显降低心力衰竭患者CSD 2.推荐使用伊划布雷定： 心率降低8-11次/min，心血管疾病死亡率和心力衰竭住院率降低18% 新靶点,恶性心律失常治疗原则,原发疾病的治疗-恶性心律失常治疗的关键 -改善心肌缺血 -纠正心力衰竭 诱发因素的解除 -纠正电解质紊乱或酸碱平衡失调 -停用致心律失常的药物 终止心律失常 改善血流动力学状态,治疗 总体原则,A. 首先识别和纠正血流动力学障碍 B. 其次纠正与处理基础疾
6、病和诱因 C. 衡量获益与风险 D. 兼顾治疗与预防 E. 心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则,心律失常紧急处理专家共识. 中华心血管病杂志 2013;41(5):363-373.,共识 目的和背景,目的： 普及心律失常紧急处理知识 推动心律失常紧急处理规范治疗 背景： 心律失常的急性发作期需要迅速判断、紧急处理 临床实践中存在一定程度的不规范，治疗不足和过度治疗 目前无专用的抗心律失常治疗指南 既往指南实用性、规范性不足,急性心衰合并心律失常药物治疗的几个原则问题心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会2010,1.急性心衰时的快速心律失常应及时纠正。 2.窦速、非阵发性交界性心动过速
7、、房速重点是基础病和心衰的治疗，目的是减慢心率。 3.心衰新发房颤，心率快或血流动力学不稳定，立即电复律（I，C）。如病情稳定或电复律复发，可用胺碘酮静注复律或维持窦律（IIa，C）。（依布利特、普罗帕酮均不能用III，A）。,急性心衰合并心律失常药物治疗的几个原则问题心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会2010,4.急性心衰中的慢性房颤治疗以减慢心率为主，首选地高辛和毒K（，），或再加用胺碘酮（，）。不用受体阻滞剂。 急性心衰伴室早常见，主要治疗心衰和注意电解质。 心衰伴室速，首选电复律并加胺碘酮静脉注射，继以小时，小时维持。,急性心衰合并心律失常药物治疗的几个原则问题,急性心衰合并心律
8、失常抗选择利多卡因（，），但剂量不要太大，静脉注射，维持一天左右。 慢心律失常如无血流动力学改变不需处理，有改变或加重心衰及高度，心室率低于次的窦缓，建议临时起搏。,利多卡因-老药新认识,1.缩短浦肯野纤维动作电位； 2.对缺血、酸中毒的心肌细胞兴奋性作用强； 3.获得性长QT并发多形VT时，静注硫酸镁无效时，加用可得显效； 4.副作用多发生在严重器质性心脏病，可防；心外副作用少； 5.如有效，口服可选IIb慢心律； 6.已用450-600mg胺碘酮无效的VT，改用可有效,鉴于受体阻滞剂在心衰治疗中的有效性，推荐其用于LVEF40%的心衰患者. (Strength of Evidence =
9、A) 受体阻滞剂联合ACEI应作为LVEF40% 无症状心衰患者的常规治疗 Post-MI (Strength of Evidence = B) Non Post-MI (Strength of Evidence = C) 失代偿的心衰患者经过容量优化治疗，在不需要利尿剂和血管活性药物干预下，应在住院期间从小剂量开始使用受体阻滞剂. (Strength of Evidence = B),Recommendations for Beta Adrenergic Receptor Blockers,J Card Fail.2010 Jun;16(6):e1-194.,2.地高辛剂量应个体化。大多数人
10、剂量 为0.125 mg /d，血清浓度 1.0 ng/mL. EOL:B,1.对于接受系统治疗仍有症状的左室功能不全 患者，地高辛可以改善患者的症状. EOL:B,3.地高辛可用来控制心衰房颤患者 的心室率。EOL:B,4.不推荐使用大剂量（ 0.125 mg /d ） 的地高辛控制心室率. EOL:C,Recommendations for Digoxin,胺碘酮不能作为心衰患者心脏 猝死的一级预防用药/EOL:A,对于植入ICD的心衰患者，胺碘 酮减少ICD放电频数/EOL:C,充分考虑与其他药物如华法林、 地高辛等药物的相互作用/EOL:A,Recommendations for Amiodarone,不推荐预防性用于无症状性或对 心功能无影响的心律失常/EOL:C,J Card Fail.2010 Jun;16(6):e1-194.,心衰心律失常可防可治,临床 经验,病例 体会,医学理念,循证医学,心衰心 律失常,Thanks for your attention!,
