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1、下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗,徐州矿务集团总医院心血管内科 ,武维恒,VTE：DVTPE,VTE的两种临床表现形式,DVT: Deep Vein Thrombosis， 深静脉血栓形成 血液在深静脉内不正常凝结引起 的病症,PE: Pulmonary Embolism, 肺栓塞 来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病,VTE=DVT+PE 人类健康严重的威胁,NO.3, VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3 的最常见的心血管疾病； 是超过10%住院患者的直接死亡原因！占全部疾病死因中的第三位。 国外文献报道肺栓塞占尸检的664不等。 VTE: 通常不被警觉；绝大多数可无临床
2、表现。,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,VTE：静脉血栓栓塞症,住院患者VTE发病率极高,0,5,10,15,20,25,30,35,40,34.9%,26.1%,9.4%,VTE,PE,致死性PE,VTE发病率（）,VTE静脉血栓栓塞性疾病 PE 肺动脉栓塞,沉寂的杀手,栓塞物,静脉血栓栓塞：DVT和PE之间联系紧密,大约50%有腿部近端 DVT的病人患有无症状的 PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT (无症状),转移,血栓,1. Pesav
3、ento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369- 375. 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。,90%以上PE患者血栓来源于下肢深静脉, 深静脉血栓形成（DVT）的有效防治可 以有效减少肺栓塞的发生。 成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液 科、周围血管科、外科、妇产科、中医 科等临床医师研究的热门课题。需要多 学科的共同关注。,淤滞,高凝,内膜 损伤,卧床,旅行,手术, 心力衰竭等,手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, P
4、S, APS等,创伤,手术, 既往 DVT等,VTE危险因素评价,三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，,血栓形成机理,血栓形成是凝血系统被激活的结果,静脉血栓的形成过程,VTE危险因素,手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 怀孕期和产后 含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾
5、病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向,下肢静脉的解剖,深静脉: 位于下肢中央，靠近下肢骨胳，为肌肉所包绕，能使大约85的血液返回心脏； 髂静脉、股静脉、腘静脉、胫静脉为腿部深静脉； 浅静脉: 靠近皮肤表面，稍有肌肉支持，大约能促进15的血液返回心脏。,左髂总静脉受压,临床表现, 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界, 肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PTE） 50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,肿胀
6、范围,血栓位置,浅静脉怒张 患肢皮肤多有青紫或潮红 皮肤温度略升高 可凹性水肿 深静脉走向可有深压痛。 Homan征(+)足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛, Neuhof征(+)(中心型常不明显)（腓肠肌压痛）,体 征,DVT,PTS,PE,DVT临床分型,周围型,中心型,周围型,混合型, 是DVT中最常见的类型 麻醉、手术、外伤等制动后深静脉血栓形成的好发部位 因病变范围较小，一般不影响血液回流、所激发的炎症 反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。 通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻 度肿胀。 Homan 征阳性（足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛） Neuhof 征阳性（腓肠肌压痛）
7、NOTE：与肌肉岀血、血肿鉴别,小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型）：,髂股静脉血栓形成（中央型）, 起病较急；局部疼痛，压痛； 腹股沟韧带以下患肢肿胀明显； 浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显； 股三角区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物； Homans 征（+）、Neuhof 征（+） 可伴有发烧，但一般不超过38.5。 顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞 中央型髂-股静脉血栓形成可分为原发性和继发性,原发性和继发性髂-股静脉血栓形成的临床鉴别,髂股静脉血栓形成的患者还应注意腔外因素（如血管损伤、肿瘤压迫、解剖异常等）。,诊 断,（一）下肢周径的测量和 记录方法,小腿：髌
8、骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价： 敏感性 88-98% 特异性 97-100%,股静脉血栓,(三） D-二聚体, 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。 D-二聚体在深静脉血栓（DVT）中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似：阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95%，特异性为40%，阳性预测值为48%，阴性预测值为95%。Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除
9、深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）；Bounameaux H 等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。 D-Dimer 敏感性高、特异性差。,（四） 阻抗容积描记（IPG）, 能够准确地诊断腘静脉以上深静脉主干的静脉血 栓形成，总的准确率达96%；但对小腿肌肉静脉 丛血栓形成、已建立侧支循环的陈旧性血栓敏感 性差，也不能区别外源性和内源性血栓形成。,（五） 放射性核素检查, 放射性核素125I纤维蛋白能被正在形成的血栓摄 取，形成放射显像，来判断有无血栓
10、形成。 主要优点是可以同时完成周围静脉检查和肺扫描,（六）下肢上行性静脉造影,（七） MRV,（八） CTV,治 疗,保守治疗,卧床周、抬高患肢、抗凝、溶栓、祛聚,外科治疗,静脉切开取栓、溶栓、抗凝、支持、活动,介入治疗,导管溶栓、PTA + STENT , 目前对于DVT的治疗仍有很大争议，主要为保守治疗 （即单纯抗凝溶栓治疗），还是手术取栓治疗成为争议 的焦点。两者的治疗效果远非尽如人意。, 如何研究出更为有效的DVT治疗方法，使阻塞的静脉再通，减少PTS的 发生，提高病人生活质量是我们需要进一步研究的课题。,保守 治疗,抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成； 对于已
11、经形成的血栓不起治疗作用。对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及血栓再发的作用，但不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTS。,抬高患肢、急性期卧床2周，严禁患肢按摩。,一般治疗,抗 凝,溶 栓,祛 聚,UK、SK：都是纤维蛋白溶解系统的激活剂 主要是通过激活纤维蛋白原，使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用。 应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的。 病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低。,UFH LMWH 华法令,尿激酶链激酶 rt-PA,急性期药物治疗 - 抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH：
12、 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维 持，根据aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，Q12h， 根据aPTT调整。, 注射普通肝素需测定APTT(活化部分凝血活酶时间) ，并根据 该测定值调整普通肝素的剂量，使APTT尽快达到并维持于正常 值的1.52.5倍。 由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故使用普通肝素必须复查血小板计数。 而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。 若患者出现血小板 计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立 即停
13、用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,普通肝素：,急性期的抗凝疗法：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。,低分子肝素：, 所有低分子肝素（LMWH）均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）。 不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清 除率 100kg ) 、极度消瘦(体重 40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。 主要由肾脏排泄，对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普 通肝素是更好的选择(肌酐清除率30 ml/min)，因为普通肝素不经 肾脏排泄。 对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初 始抗凝
14、，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或 孕妇应监测血浆抗a因子活性，并据以调整剂量。 低分子肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低。 低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。,华法林：, 华法林是一种维生素K拮抗剂（VKA），它通过抑制依赖维生素K凝血因子 (、)的合成而发挥抗凝作用，定期监测国际标准化比值（INR）， 使其值稳定在1.82.5。 华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对 妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预 防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝 素（LMW
15、H）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。 准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试 验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用 LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足 之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期 应用UFH或LMWH 容易导致骨质疏松症。,当前的治疗手段虽然有效，但均有局限性,低分子量肝素（LMWH） 需要每日12次皮下注射， 因此不适合长期使用 如果连续使用6个月以上， 可能有发生骨质疏松症的 危险,维生素K拮抗剂 华法林
16、起效和清除缓慢 明显的食物和药物-药物相互作用 反应的变异性高 治疗窗窄 必须进行血液监测（INR）和 剂量调整,其他新型抗凝药物：,选择性a因子抑制剂，目前在我国上市有磺达肝癸钠和利伐沙班药物。其适应症均为预防骨科术后静脉血栓形成等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。目前国内还没有这些药物治疗肺栓塞的经验。且近期美国FDA增加了磺达肝癸钠治疗者可能出现APTT延长相关的出血事件、出现血小板减少的警示。,溶栓治疗,适应证： 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，但14天仍可获益。 溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h； tPA
