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1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应
2、陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师或科主任)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师或科主任)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师或科主任)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变
3、化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师或科主任) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师或科主任)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者
4、；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师或科主任)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、
5、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言及主持人小结意见等，确定性或结论性意见记录于当日病程记录中。五、疑难病例讨论每月至少进行1次。会诊制度
6、 一、急诊会诊 1急诊病人出现以下情形需要急诊室首诊医师请他科医师会诊： （1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病； （2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； （3）病人合并其它专科情况，需要综合治疗； （4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； （5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。 2首诊医师请其他科室医师会诊的同时要做好以下工作： （1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等； （2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据； （3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固
7、定，建立输血输液通路，心肺复苏等； （4）视当时病人的综合情况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊； （5）向病人或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。 3会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： （1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在10分钟内到场； （2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置： 1）病情较轻的可留急诊用药观察； 2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗； 3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等； （3）出现以下情形，会诊医师要及时
8、请上级医师到场解决问题 1）不能确定诊断； 2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。 （4）会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 二、科内会诊 1科内会诊，即全科会诊或全科查房，每月不少于2次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托的主治医师及主治医师以上医师主持，做好记录。 2会诊病例的提出：（1）主管医师提出；（2）经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；（3）急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好的病例；（4）外科系统的术前讨论也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前讨论制度实施细则”。3会诊前准备：（1）主管医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入
9、院情况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，各种化验检查单附于病历中； （2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。4会诊中（1）主管医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题； （2）值班医师或上级医师补充诊治情况； （3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，详细查体，查体过程中注意保护患者的隐私； （4）会诊讨论由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是主管医师发
10、表自己的意见，然后其他医师发表意见，最后，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案； （5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 5.会诊后 （1）主管医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况； （2）主管医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施； （3）及时执行会诊确定的诊疗方案； （4）会诊主持者在24小时内检查主管医师记录情况和医嘱执行情况； （5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。 三、科间会诊 1会诊的提出： （1）患
11、者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗者，可提出科间会诊； （2）主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，内容应真实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析； （3）一般情况下提普通会诊，普通会诊的含义是：1）其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；2）患者病情较轻，生命体征平稳。 （4）急会诊的条件：1）患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病；2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；3）危重症患者抢救，需要他科协助；4）需要他科紧急会诊的其它情况。 2会诊前准备 （1）主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中； （2）与病人或家属沟通，取得
12、理解与配合。 3会诊到达时限（1）普通会诊：当天完成，最迟不超过24小时；（2）急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。4对会诊医师的要求（1）必须为主治医师或主治医师以上医师；（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。5会诊进行（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录；（2）主管医师、科主任应陪同会诊医师，并做必要的病史补充。如科主任有特殊医疗工作不能陪同，需主管医师陪同会诊医师工作。6会诊后主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应
13、征得知情同意后方可进行。四、全院会诊1会诊提出：（1）患者病情复杂，需三个或三个以上学科共同参与诊治；（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务科；会诊申请单内容包括： 1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题； 2）拟会诊时间； 3）拟请会诊人员； 4）科室主任签字。（3）医务科负责通知相关会诊医师。2会诊前准备（1）向患者及家属告知，取得理解与配合；（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，及时联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需立即落实，更
14、改会诊医师；（2）业务副院长或医务科长主持会诊，主管医师详细报告病历，提出拟解决的问题，科室上级医师做补充报告；（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治意见；（5）业务副院长或医务科长总结发言。4会诊后（1）主管医师将会诊意见详细记录于病历中，并请上级医师审阅签字；（2）执行会诊意见，进一步提辅助检查，或更改治疗方案；（3）主管医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。5、晚上或节假日的全院急会诊由提请会诊科室主任报告医院总值班，医院总值班通知带班领导或医务科长到院主持会诊。五、院际会诊1会诊提出（1）疑难复杂病例经科
15、内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；（3）主管医师填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务科；（4）医务科与拟邀请会诊医师所在医院的电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。2会诊前准备（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；（2）主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；（3）科室医疗人员全部列席会诊，必要时护士长、护理人员列席参加。3会诊进行（1）业务副院长或医务科长协调并落实会诊人员；（2）业务副院长或医务科长主持，主管医师详细报告病历，提出拟解决的问题，科主任做病情补充；（
