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1、妊娠晚期出血,复旦大学附属妇产科医院 卢媛,例:孕37周,因腹痛胎动消失1天来诊。 例:孕28周,半夜醒来发现自己已睡在血泊之中，而入院。,该如何作出诊断？ 如何处理？ 怎样找出其发病原因？,假如你是大夫.,胎盘早剥 Placental abruption,复旦大学附属妇产科医院 卢媛,一、概述,发病情况,发病率国内报道：0.462.1 国外报道： 12,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,二、病因,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断
2、裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,二、病因,外伤 脐带过短或脐带绕颈 羊膜腔穿刺时刺破,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,二、病因,长时间仰卧位时，下腔静脉回流受阻，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂。,双胎分娩出第一胎儿 羊水过多破膜后,孕妇血管病变 机械性因素 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 其他：高龄孕妇，子宫肌瘤，不良生活习惯等,三、病理,病理,底蜕膜出血 胎盘后血肿 胎盘从附着处分离,三、病理,类型,显性剥离 隐性剥离 混合性剥离,显性剥离 （reve
3、aled abruption),剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离部分不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 （concealed abruption）,胎盘边缘附着于子宫壁或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间,混合性出血 （ mixed bleeding）,当出血量达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,血液侵入子宫肌层,三、病理,胎盘后血肿,局部压力,胎
4、盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,胎盘后血肿,局部压力,局部压力,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,三、病理,分类,度 度 度,多见于分娩期，剥离面积小； 患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显； 腹部检查：子宫软，大小同孕周相符，胎心率正常，胎位清楚，产后检查胎盘母体面有凝血块及压迹。,
5、临床表现,分类,度 度 度,剥离面积1/3左右； 突发的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血可流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 腹部检查：子宫大于孕周，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,临床表现,分类,度 度 度,胎盘剥离面积超过总面积的1/2； 临床表现加重；患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降、脉搏细数等休克症状。 腹部检查：子宫硬如板状，宫缩间歇期不能放松，胎位扪不清、胎心消失。,a b,临床表现,一、B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿： 胎盘与宫壁间液性暗区 界限不清 胎盘增
6、厚 胎盘边缘“圆形”裂开 胎儿状况：胎动、胎心,辅助检查,一. B型超声检查,辅助检查,1）全血细胞计数及凝血功能检查。 2）II度及III度患者检测肾功能及二氧化碳结合力。 3）重症患者： DIC筛选试验 纤溶确诊试验,辅助检查,二. 实验室检查,前置胎盘： (与SherI度鉴别） 无痛性反复阴道流血 阴道流血量与贫血成正比 B超可鉴别,先兆子宫破裂: (与Sher,度鉴别） 子宫瘢痕史 分娩中出现强烈宫缩、腹痛、少量出血、胎儿窘迫 多有头盆不称、梗阻性难产 检查：子宫病理缩复环 导尿有肉眼血尿,鉴别诊断,并发症,DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞,产妇： 贫血 剖宫产 产后出血 DIC
7、,胎儿： 急性缺氧 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 新生儿后遗症,对母儿影响,原则 方法,纠正休克； 及时终止妊娠； 并发症的处理,处理原则,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据孕妇病情，胎儿宫内状况及产程进展，胎产式等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产,处理方法,（1）经阴道分娩： 以外出血为主 I度患者一般情况良好 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者,（2）剖宫产： 胎盘早剥虽属I度，但有胎儿窘迫； II度胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时间内分娩者； III度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，但不能立即分娩者； 破膜后，产程
8、无进展者,纠正休克； 及时终止妊娠； 防治并发症,凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血,处理方法,凝血功能障碍 肾功能衰竭 产后出血,补充凝血因子 肝素的应用 抗纤溶药物的应用,尿量30ml/h，及时补充血容量 尿量17ml/h或无尿，肾功能衰竭 20%甘露醇500ml iv.gtt 速尿40mg iv 处理后病情仍恶化者，应行透析,分娩后及时使用宫缩剂、 人工剥离胎盘，按摩子宫 必要时行全子宫切除术,处理方法,预防,加强产前检查，积极预防与治疗妊高征 加强高危妊娠的管理：合并高血压、肾炎者 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤 纠正胎位操作须轻柔 分娩时避免宫腔内压骤然降低。,病例,一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题：1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？,复习思考题,1. 胎盘早剥与前置胎盘如何鉴别? 2. 胎盘早剥的处理原则。,Thank you,谢谢,
