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1、四川大学华西医院医院感染管理制度(试行)依据医院感染管理办法,传染病防治法等法律法规,为进一步做好我院医院感染管理和控制工作制定本制度.医务人员守则学习医院感染管理办法,传染病防治法等法律法规,提高法制观念.自觉执行医院感染管理委员会制定的相关规章制度.医务人员上班时着装整洁,剪短指甲,不戴手饰(戒指,假指甲等),不穿工作服就餐.各类人员应自觉遵守手术室管理制度,禁止随意出入手术室.医务人员须自觉遵守公共卫生,不随地吐痰,乱丢烟头等.严格遵守无菌操作原则.严格执行手卫生规范,正确洗手/手消毒和戴手套.严格执行医疗器械,器具的消毒工作技术规范,保证进入人体组织,无菌器官的医疗器械,器具和物品必须
2、达到灭菌水平;接触皮肤,粘膜的医疗器械,器具和物品必须达到消毒水平;各种用于注射,穿刺,采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌.日常工作中严格执行标准防护措施.在诊疗工作中严格执行隔离技术规范,根据病原体传播途径采取相应的隔离措施.配合医院感染管理科开展医院感染相关监测项目.发现医院感染散发病例应于24小时内报告医院感染管理科.各类医务人员在诊疗工作中发现传染病疫情后应立即按要求登记和报告.在出现医院感染暴发趋势或其它医院感染突发事件时配合医院感染管理科进行流行病学调查并落实控制措施.严格按照医疗废物分类存放的要求做好医疗废物的分类管理工作,医疗废物和生活垃圾不能混装.当医务人员发生医疗锐器伤
3、时按医院相关流程处理.病房医院感染管理制度各科室建立医院感染管理小组,人员配备符合要求(由医疗主任,护士长,医疗组长及本科室兼职监控医师,护士,住院总,科秘书等组成),在医疗主任领导下开展工作.其职责:科室医院感染控制管理小组组长,副组长分别由各科室医疗主任,护士长担任,组员由各科室医疗组长,住院总,监控护士,总务护士,科秘书组成.组长,副组长负责组织,落实本科室医院感染管理,控制,人员分工,经常性的管理教育工作;科室医院感染控制管理小组必须每季度召开一次会议,遇特殊问题随时召开.组织科内人员认真学习和执行医院感染管理规范,传染病防治法,消毒技术规范,医疗废物管理条例等法律法规;认真学习并执行
4、医院制定的有关医院感染控制管理的相关文件,制度及通知精神,认真做好本科室的医院感染控制管理,传染病疫情控制管理等工作.负责本科室医院感染管理,传染病疫情管理,医疗废物管理,职业暴露,一次性医疗用品等管理的各项工作.根据本科室的特点,制定本科室的管理制度,并组织实施.依据关于下发我院医务人员HIV职业暴露的防护和应急处理的通知和关于下发我院医务人员血源性传染病职业暴露的防护与处理程序(试行)的通知等要求,组织人员对本科室发生的职业暴露进行初步评估,处理和报告.加强本科室的医院感染管理,积极提高医院感染病原送检率,检查,审核和监督本科室内发生的医院感染散发病例的报告工作,降低医院感染漏报率.对医院
5、感染病例,医院感染监测的反馈意见及感染环节进行分析,采取有效措施,降低本科室医院感染发生率,发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查和控制.出现医院感染流行或暴发流行时,积极协助医院感染管理科采取有效的控制措施,及时控制医院感染的流行.加强本科室的传染病疫情管理工作,严格执行传染病防治法和四川大学华西医院传染病疫情院内网络直报工作的管理规定(川医医200517号文),四川大学华西医院传染病疫情管理制度(川医医200519号文)等相关文件,检查,监督本科室的传染病疫情登记,报告,杜绝缓报,漏报.监督本科室抗菌药物的使用情况.负责本科室一次性无菌医疗用品的管理.严格执行
6、医疗卫生机构医疗废物管理办法和医疗废物管理条例,监督,检查本科室医疗废物的管理.组织本科室预防,控制医院感染知识的学习和培训.督促本科室人员执行无菌操作技术,消毒隔离措施.做好对卫生员,配膳员,陪伴,探视者的卫生管理.组织本科室的工作人员进行职业防护的培训.医院职能部门将定期对各科室医院感染管理小组职责进行检查,并纳入年终工作考核.治疗室空气每日进行消毒并有记录,使用空气消毒器时有启动运行记录.感染病人与非感染病人应分开安置,特殊感染病人应单独安置.病房必须设有洁,污库房,禁止在病房,走廊清点更换下来的被服,衣物.一次性使用无菌医疗用品的管理按相关规定中的要求执行.科室做好医疗垃圾的分类管理工
7、作,做好以下工作: 由各科室指定人员完成医疗废物分类标签的粘贴,当盛装的医疗废物达到包装物的3/4时,必须用扎口绳进行封口; 锐器达到锐器盒的3/4时必须及时更换; 各科室请按需要到物供科领取医疗废物的分类标签,扎口绳及非医疗废物回收袋; 医疗废物交接时科室须认真履行登记,签字手续.感染性疾病中心隔离病房医院感染管理制度感染性疾病中心隔离病房单独设置,设单独的出入口.病房污染区,半污染区,相对清洁区应分区明确;设工作人员值班室,通过间(包括更衣室,浴室,及厕所等卫生设施);设消毒室或消毒柜(箱)及消毒员浴室;各病房应有流动水洗手设施.不同传染病人应分开设置,每间病室不超过4人,床间距应1.1米
8、;严格隔离病室入口应设缓冲间,室内设卫生间(含盥洗,浴,厕设施),卫生间应有单独的出入口.严格执行各种病种消毒隔离制度.医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒;教育病人食品,物品不混用,不互串病房;病人用过的医疗器械,用品等均应先消毒,后清洗,然后根据要求再消毒或灭菌;病人出院后严格终末消毒.空气,物体表面及地面应常规消毒,方法见医院消毒技术规范.病人的排泄物,分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;固体污物应进行无害化处理或焚烧.严格陪住探视制度.陪住者应穿隔离衣及鞋套;探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫,根据病种隔离要求探视者可穿隔离衣.导管室(含介入治疗室)医院感染管理制度1
9、,布局合理,污染区,清洁区,无菌区分区明确.2,必须使用国家药品监督部门审批的产品.3,一次性使用导管不得重复使用.4,非一次性使用的导管用后应按去污染清洗灭菌的程序进行处理:(1)导管应编号,记录使用情况.(2)用后的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗.(3)检查导管安全度(长度,表面光滑度,有无裂痕,阻塞等).(4)用含酶清洗液浸泡,清洗,蒸馏水高压,高压气枪干燥.(5)用密封袋密封,环氧乙烷灭菌,监测合格,有灭菌日期及失效期.(6)传染病人用过的导管不得重复使用.5,医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程.治疗室,换药室,注射室医院感染管理制度布局合理,分区明确,标志清
10、楚.无菌物品按灭菌日期依次放入专柜;设有流动水洗手设施.医护人员进入室内严格执行无菌技术操作规程.无菌物品必须一人一用一灭菌.抽出的药液,开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,超出2小时后不得使用;启封抽吸的溶媒超过24小时不得使用.盛装消毒剂的容器每周灭菌2次,同时更换消毒剂.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌,置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开,使用时间不得超过24小时.各种治疗,护理及换药操作应按清洁,感染伤口依次进行.特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室.坚持每日清洁,消毒制度,地面湿式清扫.针灸治疗必须做到一人一穴一针一用,用后必须做到灭菌;或使用一
11、次性针具,用后必须初步毁形;梅花针,三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌.火罐(大,中,小型)一人一灌一用,用后清洗消毒.门,急诊医院感染管理制度建立预检分诊制度,发现传染病人或疑似病人,应到指定的隔离诊室诊治,并及时消毒.建立健全日常清洁,消毒制度.急诊抢救室平车,轮椅,诊查床等应每日定时消毒,被血液和体液污染时应及时消毒处理.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌.传染病门诊,肝炎,肠道门诊等应做到诊室,人员,时间,器械固定;挂号,候诊,取药,病历,采血及化验,注射等与普通门诊分开.肠道门诊必须设专用厕所.传染病门诊,肝炎,肠道门诊每日诊疗工作结束后应对桌椅,门把手等进行清
12、洁和消毒.各诊室要有流动水洗手设备,或备有手消毒设备.ICU医院感染管理制度(一)环境及用品布局合理,区域划分明确.ICU开放式病床每床的占地面积为1518M2;每个ICU最少配备一个单间病房,面积为1825M2.治疗室内应设流动洗手设施,自动感应式水龙头及消毒性洗手剂,每间病床旁皆设手卫生设备;治疗车挂免洗消毒剂手剂.保洁人员每天清洁物体表面3次.病人出院后床单元须终末消毒.每天进行空气消毒,按医院消毒技术规范规定方法进行.病人的安置应感染病人和非感染病人分开,特殊感染病人单独安置.诊疗护理活动应采取相应的隔离措施,控制交叉感染.对特殊感染或高度耐药菌感染的病人,严格消毒隔离制度措施.加强对
13、各种监护仪器设备,卫生材料及病人用物的消毒与管理.(二)工作人员诊疗过程中须戴口罩,当口罩潮湿或污染后应立即更换.严格执行无菌技术操作规程,认真洗手和消毒,必要时戴手套.工作人员进入ICU要穿专用工作服,换鞋,戴帽子,口罩,洗手,患有感染性疾病者不得进入.当医务人员发生医疗锐器伤时按医院相关流程处理.(三)严格探视制度,限制探视人数;探视者应更衣,换鞋,戴帽子,口罩,与病人接触要洗手.手术室医院感染管理制度布局合理,符合功能流程和洁,污分开的要求,区域间标志明确.严格限制手术室内人员人数.手术器具及物品的清洁,消毒,灭菌应符合医院感染管理办法,医院消毒技术规范要求.麻醉用具应定期清洁,消毒;接
14、触病人的应一人一用一消毒,灭菌;洗手刷应一用一灭菌.医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程.接送病人的平车定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁.接送隔离病人的平车应专人专用,隔离病人用后严格消毒.择期手术病人应常规进行输血前全套的检测.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定.手术废弃物品须置黄色袋内,封闭运送,无害化处理.中心供应室感染管理制度严格执行卫生部(88)卫医字第6号医院消毒供应室验收标准.应有医院感染管理及消毒灭菌制度.内部布局合理,分污染区,清洁区,无菌区,三区划分清楚,区域间应有实际屏障;人流,物流路线由污到洁,不得逆行.天花板墙壁,地面等应光滑,耐清洗,避
15、免异物脱落.有物品回收,消毒,洗涤,敷料制作,组装,灭菌,存储,发送全过程所需要的设备和条件.压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规范执行,必须进行工艺监测,化学监测和生物监测.工艺监测应每锅进行,并详细记录.化学监测应每包进行,手术包尚需进行中心部位的化学监测.预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验.生物监测应每月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测,合格后才能使用;对拟采用的新包装容器,摆放方式,排气方式及特殊灭菌工艺,也必须先进行生物监测,合格后才能采用.灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和灭菌日期,失效日期,责任人姓名,专室专柜存放,在有效期内使用.下收下送车辆,洁污分开,每日清洗消毒,分区存放.一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后,方可移入无菌物品存放间,其使用与管理参照医院感染管理办法,消毒技术规范及四川省卫生厅相关文件执行.有明确的质量管理和监测措施:对购进原材料,消毒洗涤剂,试剂,设备,一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督,杜绝不合格产品进入消毒供应室.对自身工作环境的洁净程度和初洗,精洗,组装,灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装,外观及内在质量
