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1、责任护士病情汇报,博州医院护理部 2014.6,内 容,概述培训的 目的及要求,病例具体汇报 （重点）,1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其分值,1.汇报流程 2.每一步骤的具体内容 3.核心内容总结,一、培训的目的及要求,培训目的,1.规范并统一“病情汇报”的模式及流程 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报的方法和内容 3.使患者获得全程、有效的整体护理服务 4.使管理年检查能够顺利通过 5.培训的最终目标临床护理行为改变,汇报总体要求,1.时间：15-20分钟 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 3.环境：安静、光线充足 4.场地：相对独立，避免打扰 5.用物：医疗病历、
2、护理记录、查体用物 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、自然、有礼；着装按护理部要求,汇报内容及其分值,病情掌握50分 护理措施到位30分 健康教育10分 出院指导5分 综合素质5分 总分100分,二、病例具体汇报,IMPORTANT MENT,汇报 流程,各位老师好： 我是_病区的责班护士，职称是_，护士分层-。 我今天共负责_个房间护理工作，共有_个病人。其中特级护理_人，一级护理_人，二级护理_人，三级护理_人。 静点_人，陪住_人。,一、开场介绍,各位老师您好 我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级护士。 我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人。,模
3、版,其中我组特级护理病人是_床，姓名_，性别_，年龄_。入院诊断是_。 今天我向各位老师重点汇报的是我组_级护理病情较重的病人_号，患者_，男/女_岁，入院诊断是_。患者于_年_月_日收入院，今日为入院第_天。主管医生是_，责任护士是我。,二、所负责患者一般情况,模 版,我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中毒。 我现在向您重点汇报的是 ： 床号：1床， 姓名：韩志明，男性，82岁， 入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日 诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。 主管医生是
4、XXX，责任护士是我。,患者发病时间_、症状、性质_、伴随症状_、缓解方式_、用药效果等。_来我院/急诊行（检查治疗情况）_，诊为_，为进一步诊治入院，患者（入院方式）_入病房。患者入院后遵医嘱给予_级护理，进_饮食，遵医嘱给予_吸氧，卧位 患者既往有/无_病_年，（治疗及转归情况）_。有/无_过敏史_年，症状_。有/无疾病有关的不良嗜好：吸烟史_年，每日吸烟_支/包。饮酒史_年，饮白酒/啤酒，每日_两/瓶。,三、入院经过,患者发病经过： 患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、体温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断为：重症肺部感染，型呼吸衰竭。急诊给予吸氧、心电监护、抗感染等对症治
5、疗，为进一步治疗平车推入我科。 患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化验，等待进一步治疗。 患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特殊不良嗜好。,模 版,主诉、症状、体征。（程度） 管路、皮肤,四、现病史,管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置针。,模 版,症状及体征： 患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。,心理：患者情绪_，有/无经济
6、负担_，与家人、邻里关系_，对疾病治疗的态度_，能/否配合治疗（描述实际情况）_。 饮食：患者近两日每日_餐，每日主食_两，为_饮食。有/无特殊偏好_，每日饮_水约_ml。 睡眠：昨晚连续/间断睡眠约_小时，晨起不感/感疲乏（原因）_。 排泄：大便每日_次，为_便（描述颜色性状），排便感/部感费力，排便时无/有_伴随症状；小便每日_次，量约_ml,尿液_(描述颜色性状)，其中夜尿_次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。 活动：目前患者活动方式约_，活动是/否受限，日常生活是/否需要协助。_。,五、入院后生活情况,心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气 饮食：患者入院后完全依靠肠外营养 睡
7、眠： 排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100，为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约2500左右，为淡黄色。 活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。,模 版,阳性检查结果 阳性化验结果,六、实验室及 辅助检查,模 版,1.目前患者阳性检查结果的有：,2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：,血常规：WBC15.12109/L(410),RBC2.851012/L(4.05.5),HGB80g/L(120160) D二聚体定量测定3.35mg/L (0-0.55mg/L ) 肝系列：TP47.4g/L (6483),ALB30.7g/L (3853) 肾系列：C
8、L 113.3(96108mmol/L), CREA肌酐153(53-97umol/L),尿素氮BUN16.38(2.98.2mmol/L) 血气PCO2 29.7mmHg(3545),PO2 67.5(80100mmHg) 痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌,胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分为脑软化灶。,治疗：遵医嘱给予患者_治疗措施。如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿 用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、时间、给药途径、主要作用,七、治疗和用药,模 版,1.患者目前静脉主要用药有 ：,（1）消炎：盐酸莫西
9、沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1/日，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt ，3/日；,（2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日； 0.9%NS100ml+甲强龙40mg,ivgtt,1/日; (3)补液、维持水电解质平衡 5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸钙10ml+氯化钾10ml+胰岛素6u,ivgtt.1/日.,2.患者目前肌注主要用药有：,喘可治注射液 4ml im 2/日，用于平喘、增强免疫力,要求责任护士根据患者目前的一般情况，疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出护士可以解决的护理诊断。,八、护理诊断,根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题：,1
10、、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 2、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关 3、有误吸的危险：与放置胃管有关 4、医护合作问题，潜在并发症：低血糖。,模 版,根据患者目前存在的_个护理诊断，在临床护理工作中我需要对患者重点观察如下_个方面： 生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入量 症状方面：根据疾病特点体现专科特色。 皮肤及各种特殊留置管路： 1）皮肤完整性，有/无压红、破损。 2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定情况。 药物作用：重点是药效和副作用的观察。 脏器功能监测：体现专科特色。 异常化验的观察
11、：体现专科疾病特征,九、专科护理 观察要点,模 版,根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我们需要重点观察5个方面：,1、生命体征: 体温变化情况，心率/心律的变化最高可达135次/分，观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变化。 2、症状：观察痰液的色、量、性状。 3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给予持续抬高。 4、药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。 多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心 、呕吐 上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。 头孢
12、哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。 甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应 ，糖尿病加重，精神病病人病情加重并发感染。 5、异常化验：监测动脉血气、血常规及白蛋白有无改变，关注痰培养结果。,指责护针对患者的护理问题给予的护理措施。,十、护理措施,专科护理措施,1、清理呼吸道无效 卧位、拍背 气道湿化 加强气道护理 气管插管护理 按需吸痰 观察痰液,模 版,根据患者目前的护理问题和护理观察要点我主要采取的护理措施为：,常规护理措施,2、生活护理 床上擦浴2次/日 洗头1次/周 修剪手足指甲（按需） 口腔护理2次日 尿道口护理2次/日,3、管路护理 气管插管、胃管、尿管、留置针等妥善固定
13、保持各种管路通畅 加强巡视,模 版,专科疾病常见并发症 并发症的预防及护理,十一、并发症及预防,模 版,根据患者目前情况，在护理患者的同时，注意积极预防并发症的发生。我认为患者有可能出现如下并发症：,一、医护合作问题潜在并发症：低血糖,预防性护理措施如下：,1、密切监测血糖变化情况，测血糖6/日 2、合理使用胰岛素，遵医嘱动态调节胰岛素稀释液泵。 3、正确选择肠内营养液 4、密切观察低血糖的临床症状：心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷且麻木无力时，及时给予患者测血糖。,二、潜在并发症：压疮风险,1、勤翻身2h 2、做到六洁四无（头发、口腔、会阴、手足、皮肤、床单位清洁，无坠床、烫伤、褥疮及
14、交叉感染） 三、潜在并发症：低蛋白水肿 1、四肢低垂部位持续抬高 2、根据医嘱补充白蛋白 四、潜在并发症：误吸 1、注意鼻饲的位置，检查胃内残余物的量。 2、气管插管固定好，气囊无漏气。,模 版,是自患者入院后为患者制定的完整的健康宣教计划。 包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项等方面的内容。,十二、健康教育,模 版,每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。,下面我向老师汇报健康教育方面的内容。 自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划， 包括心理、饮食、用药、活动、各
15、种检查治疗前后注意事项等方面的内容。,十三、结束语,我的病情汇报完毕，请老师指导。 谢谢老师！,护 理 程 序,1.评估：资料收集+资料整体分析,2.诊断：确定护理诊断,3.计划：排列护理诊断顺序+确定护理目标 +制定护理措施,4.实施：实施前的准备+执行护理计划 +完成护理记录,总结：病例汇报的流程应遵循,5.评价：收集资料+判断效果+分析原因+修订计划,汇报要求,汇报提示,以“模板”为基础， 结合专科疾病特征,突破以下难点：,护理诊断、观察要点、并发症、实施护理措施及评价。,1.记住“流程”及“过渡句”,2.平日在护理工作中 注意随时收集病人信息 3.科室将本科常见病做成模版，便于护士掌握,要想突破难点，必须了解 和掌握疾病相关知识， 结合临床经验，把握关键 分清主次。,请大家多提宝贵意见,
