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渭南市食品生产许可变更事项报告书 食品 食品添加剂 报告人名称： （签字或盖章）申请食品类别： 报告事项：品种明细 外设库房 检验方式 其他 报告日期： 年 月 日 声 明 按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变更10日内）向发证部门报告。所填写变更报告书及其他报告材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。 声明人：（签章或签字）年 月 日一、报告人基本情况报告人名称法定代表人（负责人）食品生产许可证编 号食品生产许可证有效期营业执照注册号社会信用代码（身份证号码）(企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码)住 所生产地址陕西省 市(地) 区(县) 乡(镇) 村（路、街道) 号外设仓库联 系 人联系人电话传 真电子邮件二、报告内容报告事项变更前变更后品种明细变更外设库房变更检验方式变更其他变更三、提交的文件资料目录序号文件资料名称（申请材料按照以下顺序装订）页数1报告人生产条件变化情况声明2食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件3营业执照复印件并交验原件（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围）4授权委托书及代理人身份证明（申请人委托他人办理时需提交）5负责人的身份证复印件并交验原件（个体工商户申请者需提交）注：以上材料需加盖企业公章；申请材料一式3份。
