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1、附:健康和疾病风险评估个体调查表(问卷)健康与疾病风险评估个体调查问卷 进行问卷数据或回答以前期望您先仔细阅读“声明”声明:您所提供的健康资料属于您的个人隐私,其所涉及的内容只限于我公司对您的健康评估使用。收到后我们将予以封存并对您的资料负责。并向您做以下承诺:1)若今后不再涉及您的健康资料,我们将请按您提供的地址完整归还;2)在没有取得您本人的书面同意前,我们不会将您提供的健康资料全部或部分地予以复制、传递给他人、影印、泄露或散布给他人;3) 下列要求是个体比较完整的健康资料,不可能每项都具备,也不要求被调查人都做到,仅希望尽最大范围提供以前做过的,以使我们为您作的健康和疾病风险评估报告更有
2、价值;4) 健康和疾病风险评估报告至今依旧为参考所用,不能作为您唯一的健康活动依据。5) 在回答每一部分数据时,先阅读一下每一部分说明。6) 我们所设计的调查报告会紧随生命科学技术在不断地完善和发展,会有不断的修正,希望接受调查的个体能使用最新版的调查问卷;我们并会在收到您填写的调查问卷后的20天内向你提供健康和疾病风险评估报告。第一部分、基础数据第二部分、传统体质调查第三部分、中医藏像调查第四部分、心理与人格评定第五部分、个体周围因素的调查第六部分、已患疾病的调查第七部分、疾病易感基因检测结果调查第八部分、常规体检结果的调查第九部分、特殊方法诊断的结果调查第十部分、个人特殊疑问的调查第一部分
3、、基础数据1, 姓名2, 性别3, 出生时间4, 长期生活地区5, 出生后5年内生活的地方6, 青春期生活的地方7, 目前身高:8, 体重以及体重变化表:第二部分、传统体质调查中国传统医学中有一种体质辨证的方法,可将人群粗分为“木”“火”“土”“金”“水”五种不同的体质,但并不是某一个人就是完全一种体质,往往是偏向一种体质。某一种体质易患某一类疾病,因此有一定的参考意义,请选择下面的自我鉴定,可多选。1. 性格偏向:A. 外向、易激动、火气偏胜、热情B. 外向、性子急、活泼好动、敏感C. 敦厚、偏于内向、态度谦和、厚道D. 很自重、坚韧、不亢不卑状、好安静E. 高度内向、较抑郁、易产生很多想法
4、2. 处事偏向:A. 勇敢、果断、思维敏捷、反应迅速B. 办事利索、善于外交、不善内务C. 反应稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤决定事情慢D. 做事原则性强、内外诸事均能应酬E. 善谋多虑、心中有数、时常不露声色3. 生活习惯偏向:A. 肢体轻松有力、喜欢活动、耐寒、怕热B. 生活习惯属于适应性较强C. 喜欢吃辣的东西、在霉雨潮湿季节比起他人更难受D. 有比较明显的、不易改变的生活习惯E. 喜欢吃热性的东西、肉食、甜品4. 人格偏向:A. 雄心勃勃、好胜心强、自我感觉极好B. 易过敏、猜忌、易波动C. 有人说你粘粘乎乎不爽气、有人说你处事脾气好、能忍耐D. 自尊心强,爱面子E. 经常兴奋不起
5、来,有时易悲观5. 如已患有以下疾病请选择:A. 心、脑血管疾病B. 肝胆系统疾病C. 胃肠系统疾病D. 支气管、肺部的疾病E. 水肿、腰痛、腰酸6. 体型及体质偏向:A. 红光满面、体力充沛B. 面色偏青、身长、肢细、或身小玲珑C. 头较大、面色偏黄、个矮、敦实D. 宽额、面色偏白、方脸、个中等、骨架大E. 面色偏黑、瘦削、个中等第三部分、中医藏像调查中医望闻问切后的结果:(请将过去中医诊断的结果附上,寄给我们)第四部分、心理与人格评定如果您已经做过如下心理与人格评定,请评定结果提供给我们;如果没有做过,可寻找机会选择性的做一些测试。因为现代医学模式已经从单纯的生物学模式转向“社会-心理-生
6、理”模式。心理健康对个体健康的十分重要。(如做过心理测试,也请附上您的检测结果)第五部分、个体周围因素的调查在下面的存在的内容中用“”表示,也可用文字特殊注明表示。1、有无遗传性家族性的疾病(血友病 、白化病 、先天愚型 、结肠息肉 、糖尿病 、乳腺癌、色盲 、G-6-PD缺乏症、先天性无丙种球蛋白血症、遗传性肾病、抗维生素D佝偻病、肝糖原累积症、其他)2、 有无患过地方性疾病(氟中毒,克山病,登革热,地方性甲状腺种,地方性斑疹伤寒,地方性微量元素缺乏症,森林脑炎等,其他)3、 生活活环境中的有害因素存在情况水质(好、中、差);空气清新状况(好、中、差)电离辐射(大量、中等、小量);噪声环境(
7、严重、中度、轻度)震动(有、无)4、 工作或生活环境中的有害因素分析物理性(长时间手机通话,长时间光照,长时间噪音,长时间X等射线,其他)化学性(长期在油漆,汽油,或其他特殊气味的环境中;长期使用化学物质,诸如护肤品,染发剂,油彩等;其他)生物性(长期与动物接触;长期从事与细菌,病毒类的接触,其他 )心理性(工作压力大,长期面临心理压力,其他因素 )其他自认为对身体有害的长期接触的因素 ( )5、 家庭状况:有无家庭生活状况存在(家庭、单身、同居)家庭成员有无激烈的感情冲突状况(有、无)6、 既往不幸生活事件次数:(0次,1次,2次,3次,3次以上)7、 有无传染性接触史(乙肝、结核病、性病、
8、非典等)8、 自认为个人背景情况:气质情况(知识型、非知识型)性格(开朗、普通、内向) 文化程度( 小学,中学,大学或以上,其他说明 )经济状况(高、中、低) 社会地位(高、中、一般)9、 智商是否测定过: 如测定过,IQ值为: 。10、 人生目标是否明确:(是、否)11、 A型行为性格:(有 无检测过)12、 有无高盐饮食习惯(有、无)13、 吸烟: 年支(每天抽烟的支数X抽烟的年数);14、 药物长期服用药物15、 曾经或目前有无经常使用依赖性兴奋剂,麻醉品,可卡因,大麻等(有、无)16、 致胖行为存在情况:多睡、荤食、高脂饮食、多食、少活动、少儿是肥胖、其他(有、无)17、 偏食习惯,(
9、很多食物长期不吃,少数食物不吃,无)18、 高糖饮食,喜欢食用甜食(程度:大,一般,小)19、 高脂饮食,喜欢油腻食品,高脂肪食品的程度(大、一般、小)20、 纤维类的蔬菜,杂粮等吃的很少(有、无)21、 喝浓咖啡习惯(有,有时,无)22、 喝浓茶习惯(有,有时,无)23、 体育锻炼(经常参加,有时参加,平时不参加)24、 有无强烈的宗教信仰(有、无)25、 您有无以下症状,请用“”选择味觉口苦、口甜、口咸、口酸、口腥、无异常食欲轻度厌食、重度厌食、食欲亢进、嗜食异物、无异常性欲性欲低下、性欲亢进、无异常睡眠失眠、多睡、无异常嗅觉嗅觉异常、嗅觉减弱、无异常声音声音嘶哑、呃逆、失音、郑音、变声、
10、无异常疲劳稍感疲劳、重度疲劳、无消瘦轻度消瘦、重度消瘦、无肥胖轻度肥胖、重度肥胖、无头晕偶然、经常、无头痛偶然、经常、无咽痛偶然、经常、无皮肤表现青紫斑、红斑、黑斑、白斑、黄褐斑、皮疹、无异常搔痒有、无麻木四肢麻木、无手足发热有、无发热偶尔、经常、无第六部分、已患疾病的调查健康管理重点在三大类疾病第一类:以血黏度增加为核心的疾病,包含了糖尿病,心脑血管疾病,高血压,血脂增高,身体各部位的血管病变等。第二类:恶性肿瘤,癌症,肉瘤,其他的恶性增殖性疾病第三类:精神性疾病因为这三大类疾病会严重的影响人的生命和生活质量;因此是九合健康管理的重点疾病类;我们在疾病调查中也是重点针对这些疾病(请将您过去的
11、医疗记录附寄给我们)第七部分、疾病易感基因检测结果调查疾病易感基因检测非常神奇,只需要人的一滴血或一小点口腔黏膜,在价值数亿元的设备上对人体的疾病易感基因进行检测和分析。科学家通过对人体基因的破译,便能预先知道我们有哪些疾病易感基因,从而知道今后可能会得什么重大疾病。知道这些隐患后,人们就可以准确的进行预防。若您参加过检测,希望将您的报告附给我们生物芯片上海国家工程研究中心,基因测试项目第八部分、常规体检结果的调查(请将过去的体检结果附寄给我们)第九部分、特殊方法诊断的结果调查(请将过去的各种特殊诊断结果附寄给我们)第十部分、个人特殊疑问的调查您的特别注明的要求:签署:联系地址: 邮政编码:电话: