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1、 - 1 - 建建 筑筑 消消 防防 设设 施施 维维 护护 保保 养养 报报 告告 月份月份 （ 年年 月）月） 季度季度 （ 年第年第 季度）季度） 年度年度 （ 年度）年度） 其他其他 （首次首次 专项）专项） 项项 目目 名名 称：称： 维护保养单位（盖章） ：维护保养单位（盖章） ： 资资 质质 等等 级：级： 合合 同同 编编 号：号： 报报 告告 日日 期：期： - 2 - 说 明 1、本报告适用于建筑消防设施维护保养单位对建筑消防设 施进行检测、维护和保养出具的结论性书面意见。 2、本报告包含封面、 建筑消防设施维护保养情况表 、 建 筑消防设施检测结果汇总表 、 建筑消防设施
2、检测记录表 、 建 筑消防设施故障维修记录表 、 建筑消防设施保养记录表和封 底。 3、本报告统一使用国际标准 A4 型纸，可手写（采用钢笔 或签字笔）或打印。封面、封底采用 200g 铜版纸印刷，其他页 采用 70g 以上打印纸打印，装订成册。 4、报告书中的建筑消防设施维护保养情况表和建筑 消防设施维护保养检测结果汇总表应按顺序编写页码，在“共 页，第 页”处填写总页数、页码； 建筑消防设施检测记录表 、 建筑消防设施故障维修记录表 和 建筑消防设施保养记录表 附后，不编页码。 5、报告书中的“”为可选项，在选中内容前的“”内画。 6、 建筑消防设施维护保养情况表中的“检测情况”一栏， 应
3、载明建筑消防设施检测的总体情况、 记录建筑消防设施存在的 具体问题； “维修情况”一栏， 应载明故障建筑消防设施具体名称、 是否停用系统、采用的维修方法和安全保护措施等内容；“保养 情况”一栏，应载明本月建筑消防设施保养完成情况； “结论意 见”一栏，应对该建筑消防设施的完好情况进行综合判定，并提 出处理意见或建议。 7、 建筑消防设施检测结果汇总表中的“维护保养检测结 果”一栏，应详细载明每个单项检测项目的检测情况，包括检测 合格或检测不合格的情况， 其中检测不合格的需详细描述不合格 - 3 - 的具体情形。 8、维护保养单位应对报告书中填写内容的真实性、完整性、 一致性负责，报告书内容经编
4、制人编制、项目负责人审核和技术 负责人审批后，加盖建筑消防设施维护保养单位印章、骑缝章。 9、本报告书一式三份。送建筑消防设施维护保养委托单位 一份，报当地公安机关消防机构一份（消防安全重点单位可通过 “社会单位消防安全户籍化管理系统”上传报备） ，维护保养单位 留存一份。 - 4 - 共 2 页，第 1 页 建筑消防设施维护保养情况表建筑消防设施维护保养情况表 项 目 概 况 建筑地址 委托单位 消防安全责 任人 联系方式 消防安全管 理人 联系方式 检 测 情 况 维 修 情 况 保 养 情 况 已已完成完成20192019年年 月份消防系统维护保养月份消防系统维护保养 结 论 意 见 （
5、维护保养单位印章）（维护保养单位印章） 签发日期：签发日期： 年年 月月 日日 技术负责人： 项目负责人： 编制人： - 5 - 共 2 页，第 2 页 建筑消防设施检测结果汇总表建筑消防设施检测结果汇总表 序号 单项名称 检测结果 1 消防供电配电 2 火灾自动报警系统 3 消防供水设施 4 消火栓（消防炮） 灭火系统 5 自动喷水灭火系统 6 泡沫灭火系统 7 气体灭火系统 8 机械加压送风（防 烟）系统 9 排烟系统 10 消防应急照明和疏 散指示系统 11 应急广播系统 12 消防专用电话 13 防火分隔 14 消防电梯 15 细水雾灭火系统 16 干粉灭火系统 17 灭火器 18 其
6、他消防设施 - 6 - 建建 筑筑 消消 防防 设设 施施 检检 测测 记记 录录 表表 项项 目目 名名 称：称： 月月() 季度季度() 年度年度 其其 他他 （首次首次 专项）专项） - 7 - 填 制 说 明 1、本表为通用表格，封面上的“”表示检测类型可供选择，在选中的“”内画。记录表中“检测内容”栏 标注“”的表示为月检测内容，标有“”的表示季度检测内容，未标记号的表示年度检测内容。 2、 本表使用时可根据建筑消防设施检测的实际情况填写： 不涉及的建筑消防设施检测内容可不打印出来； 未列出的建筑消防设施，消防设施维护保养单位应根据相关设计文件与技术规范进行补充。 3、本表的“实测记
7、录”一栏应载明检测的建筑消防设施所在具体位置、名称及编号、型号、数量等，有数 据要求的项目应填写实测数据（值） ；无数据要求的，应填写设施的状态，其中，合格的可填“符合”，不合格 的要用简要文字说明不合格的原因；若不涉及此项目时，应填写“不涉及”。必要时，可另列表格或附图。 4、消防设施维护保养单位实施检测的技术人员和操作人员填写，项目负责人审核后，经建筑消防设施使 用或管理单位随同人员签字确认。 - 8 - 建筑消防设施检测记录表（建筑消防设施检测记录表（1） 项目名称：1. 消防供电配电 子项目子项目 检测内容检测内容 实测记录实测记录 故障记录及处理故障记录及处理 故障描述故障描述 当场
8、处当场处理情况理情况 报修情况报修情况 1.1 消防配电 柜（箱） 1.1.1试验主、备电切换功能 1.1.2消防电源主、备电源供电能力测试 1.2 自备发电 机组 1.2.1 试验发电机自动、手动启动功 能 1.2.2 试验发电机启动电源充、 放电功 能 1.3 EPS 应急 电源 1.3 试验应急电源充、放电功能 不涉及 1.4 储油设施 1.4 核对储油量 1.5 联动试验 1.5 试验非消防电源的联动切断功能 项目负责人（签名） ： 技术人员和操作人员（签名） ： 2019 年 月 日 2019 年 月 日 建筑消防设施使用或管理单位人员： 2019 年 月 日 - 9 - 建筑消防设
9、施检测记录表（建筑消防设施检测记录表（2） 项目名称：2. 火灾自动报警系统 子项目子项目 检测内容检测内容 实测记录实测记录 故障记录及处理故障记录及处理 故障描述故障描述 当场处理情况当场处理情况 报修情况报修情况 2.1 火灾探测器 2.1 试验报警功能 2.2 手动报警按 钮 2.2试验报警功能 2.3 监管装置 2.3.1 试验报警功能 2.3.2 试验屏蔽信息显示功能 2.4 警报装置 2.4 试验声光报警功能 2.5 报警控制器 2.5.1 核对系统点位（注册点数、 正常点数、异常点数） 注册点数： 正常点数： 2.5.2 试验火警报警、故障报警、 火警优先、打印机打印、自检、消
10、音 等功能 2.5.3试验火灾显示盘和 CRT 显 示器的报警、显示功能 2.6 消防联动控 制器 2.6.1 试验联动控制器及控制模块的 手动、自动联动控制功能 - 10 - 2.6.2 试验控制器显示功能 2.6.3试验电源部分主、备电源切换 功能 2.6.4 试验备用电源充、放电功能 2.7 远程监控系 统 2.7.1 试验信息传输装置显示、 传输功 能 不涉及 2.7.2 试验监控主机信息显示、 告警受 理、派单、接单、远程开锁等功能 不涉及 2.7.3 试验电源部分主、 备电源切换功 能 不涉及 2.7.4 试验备用电源充、放电功能 不涉及 2.8 电气火灾监 控系统 2.8.1 核
11、对系统点位（注册点数、 正常点数、异常点数） 不涉及 2.8.2 检查整定值 不涉及 项目负责人（签名） ： 技术人员和操作人员（签名） ： 2019 年 月 日 2019 年 月 日 建筑消防设施使用或管理单位人员： 2019 年 月 日 - 11 - 建筑消防设施检测记录表（建筑消防设施检测记录表（3） 项目名称：3. 消防供水设施 子项目子项目 检测内容检测内容 实测记录实测记录 故障故障记录及处理记录及处理 故障描述故障描述 当场处理情况当场处理情况 报修情况报修情况 3.1 消防水池 3.1.1 核对储水量 T 3.1.2 试验自动进水阀进水功能 3.1.3 试验液位检测装置报警功能
12、 不涉及 3.2 消防水箱 3.2.1 核对储水量 T 3.2.2 试验自动进水阀进水功能 3.2.3 模拟消防水箱出水，测试消防 水箱供水能力 3.2.4 试验液位检测装置报警功能 不涉及 3.3 稳 （增） 压泵 及气压水罐 3.3.1 模拟系统渗漏，测试稳压泵、增 压泵及气压水罐稳压、增压能力 3.3.2 试验自动启泵、停泵及联动启动 主泵的压力工况 3.3.3 试验主、备泵切换功能 3.4 消防水泵及3.4.1 试验手动/自动启泵功能和 - 12 - 控制柜 主、备泵切换功能 3.4.2 利用测试装置测试消防泵供 水时的流量和压力 3.5 水泵接合器 3.5 利用消防车或机动泵测试其供
13、水能 力 不涉及 3.6 阀门 3.6.1 检查阀门状态是否为开启或 设计文件规定的状态 3.6.2 试验控制阀门启闭功能 3.6.3 试验减压装置减压功能 项目负责人（签名） ： 技术人员和操作人员（签名） ： 2019 年 月 日 2019 年 月 日 建筑消防设施使用或管理单位人员： 2019 年 月 日 - 13 - 建筑消防设施检测记录表（建筑消防设施检测记录表（4） 项目名称：4. 消火栓（消防炮）灭火系统 子项目子项目 检测内容检测内容 实测记录实测记录 故障记录及处理故障记录及处理 故障描述故障描述 当场处理情况当场处理情况 报修情况报修情况 4.1 室内消火栓 4.1.1 试验屋顶消火栓出水压力、静压及水质 动压： 静压： 4.1.2 测试室内消火栓静压 静压： 4.2 消防水喉 4.2射水试验 4.3 室外消火栓 4.3 试验室外消火栓出水及静压 动压： 静压： 4.4 消防炮 4.4.1 试验消防炮手动、遥控操作功能 不涉及 4.4.2 试验手动按钮启泵功能、消防炮出水功能 不涉及 4.5 启泵按钮 4.5 试验远距离启泵功能及信号指示功能 4.6 联动控制功能 4.6.1自动方式下， 分别试验远距离启泵按钮和消 防联动控制盘控制按钮两种方式的启
