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1、（冶金行业）地下矿山验收表附件1金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）（国家安全监管总局令第75号）及金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲（安监总管一201568号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。2.检查类别中，“”表示该项为否决项，“”表示为一般项。3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。4.检查方法分为查阅有关资料、
2、现场检查、现场抽查三种。有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。否决项必须全部合格，否则不予通过验收。6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。一、程序符合性 验收人（签字）： 年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法支撑资料责任部门责任人完成时间1“三同时”情况1.1安全设施设计1、检查内容：安全设施设计是否经过相应的安全监管部门审批；2、存在重大变更的，是
3、否经原审查部门审查同意。安全设施设计批复文件及重大设计变更批复文件。1.2项目完工情况检查内容：建设项目竣工验收前，是否按照批准的安全设施设计内容完成全部的安全设施，单项工程验收合格，具备安全生产条件，并提交自查报告。单项工程验收资料、自查报告1.3安全设施验收评价检查内容：是否由具有资质的安全评价机构进行安全设施验收评价，且评价结论为具备安全验收条件。安全设施验收评价报告。2相关单位资质：2.1施工单位检查内容：安全设施是否由具有相应资质的施工单位施工。施工单位资质证书。2.2监理单位检查内容：施工过程是否由具有相应资质的监理单位进行监理。监理单位资质证书。二、开拓与开采 验收人（签字）：
4、年 月 日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法支撑资料责任部门责任人完成时间备注1开采范围1.1矿区保安矿柱基本检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。1、查看现场保安矿柱留设范围与设计是否一致；2、总体设计；生产技术室内郎天冰1.2中段（分段）保安矿柱基本检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。1、查看现场是否按照设计留有保安矿柱。2、中段设计施工图；生产技术室内郎天冰1.3井筒保安矿柱基本检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。1、查看现场是否按照设计留有保安矿柱。2、井筒施工图纸；生产技术室内郎天冰子
5、项验收结论2安全出口2.1通地表的安全出口基本检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场，按照批复设计要求设置安全出口，通风避灾路线图。生产技术室内郎天冰2.2中段和分段的安全出口基本检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场，按照批复设计要求设置安全出口，通风避灾路线图。生产技术室内郎天冰子项验收结论3采矿方法3.1采矿方法的种类基本检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。检查采矿设计施工图是否按照批复设计要求进行设计，检查现场采矿方法是否按照设计进行施工。生产技术室郎天冰3.2采场的安全出口基
6、本检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。检查现场采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致，查阅图纸。生产技术室郎天冰3.3采场点柱、保安间柱等基本检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。检查现场采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致，查阅图纸。生产技术室郎天冰3.4采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护）基本检查内容：支护形式、支护参数。1、 检查现场支护方式与参数。2、 检查竣工图纸。生产技术室郎天冰3.5采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施专用
7、检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。3.6工作面人机隔离设施专用检查内容：人机隔离设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。3.7自动化作业采区的安全门专用检查内容：自动化作业采区安全门的设置是否与批复的安全设施设计一致；安全门与自动化采区信号联锁控制系统的可靠性。安全门闭锁装置，确保与信号连锁控制。生产技术室郎天冰4破碎系统4.1破碎站、皮带装矿和粉矿回收水平的安全出口基本检查内容：溜破系统安全出口的数量、位置及设置是否与批复的安全设施设计一致。4.2破碎硐室的独立回风道基本检查内容：回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。4.3主溜
8、井的安全检查通道基本检查内容：主溜井安全检查通道的设置是否与批复的安全设施设计一致。4.4硐室支护基本检查内容：破碎硐室的支护形式、支护参数。检查方法：竣工图纸。4.5设备护罩、梯子和安全护栏专用检查内容：破碎硐室内的设备护罩、梯子和安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查方法：现场抽查。4.6自卸车卸矿点的安全挡车设施专用检查内容：安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场抽查。子项验收结论5有轨运输巷道5.1各类巷道（含平巷、斜巷、斜井、斜坡道等）的人行道基本检查内容：人行道的宽度、高度是否与批复的安全设施设计一致。1、查阅按照批复安全设施设计的设计施工图纸；
9、2、查看现场是否按照设计施工；生产技术室郎天冰5.2巷道支护基本检查内容：支护形式、支护参数查看现场以及竣工图纸生产技术室郎天冰5.3人行巷道的水沟盖板专用检查内容：人行巷道水沟盖板的设置是否与批复的安全设施设计一致。查阅与批复设计的施工图纸，现场检查排水沟设置情况。生产技术室郎天冰7人行天井与溜井7.1梯子间及防护网、隔离栅栏专用检查内容：人行天井的梯子间及防护网、隔离栅栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场梯子间、隔离栅栏是否按照设计进行施工。查阅设计图纸。生产技术室郎天冰7.2井口安全护栏专用检查内容：安全护栏的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查现场井口护栏是否按照设计施工
10、，查阅设计图纸。生产技术室郎天冰7.3废弃井口的封闭或隔离设施专用检查内容：全部废弃井口的封闭或隔离设施是否与批复的安全设施设计一致。7.4溜井井口安全挡车设施专用检查内容：溜井井口安全挡车设施的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场溜矿井安全挡车设施是否按照批复文件进行施工，查阅溜矿井设计图。生产技术室郎天冰7.5溜井口格筛专用检查内容：溜井口格筛的设置是否与批复的安全设施设计一致。 检查现场溜矿井是否设置格筛。生产技术室郎天冰8硐室工程8.1爆破器材库8.1.1爆破器材库的位置和爆破器材贮存量基本检查内容：爆破器材库的位置、爆破器材贮存量是否与批复的安全设施设计一致。检查火工品8.1.
11、2爆破器材库的独立回风道基本检查内容：独立回风道的位置、断面是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：现场抽查。8.3装载站和卸载站8.3.1硐室的支护基本检查内容：硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：竣工图纸。硐室的支护形式、支护参数是否与批复的安全设施设计一致。检查方法：查阅竣工图纸。生产技术室郎天冰8.3.2装载站和卸载站的安全护栏专用检查内容：装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场装载站和卸载站的安全护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致。8.3.3无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、护杆专用检查内容：无轨设备卸载硐室的安全挡车设施、
12、护杆的设置是否与批复的安全设施设计一致8.4维修硐室8.4.1硐室位置专用检查内容：硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场硐室的位置是否与批复的安全设施设计一致。查阅设计图纸。生产技术室郎天冰8.4.2硐室的支护基本检查内容：维修硐室的支护形式、支护参数。检查现场支护形式以及竣工图纸。生产技术室郎天冰8.4.3栅栏门专用检查内容：硐室口的栅栏门设置是否与批复的安全设施设计一致。检查现场栅栏门设置是否与批复安全设施设计一致。生产技术室郎天冰10其他10.1工业场地边坡的安全加固及防护措施基本检查内容：工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。检查工业场地边坡的安全加固及防护措施，如加固工程竣工报告、防护网等是否与批复的安全设施设计一致。生产技术室郎天冰10.2崩落法、
