樊东升教授谈运动神经元病全网发布：2011-06-23 19:45 发表者： 吴永刚 (访问人次：4847) 第一部分：ALS 的概况 1、“ 渐冻人 ”是如何命名的？具体临床表现是什么 ?主要的病因是什么？樊东升教授： “渐冻人”实际是台湾人说的名字，起源于电影《急冻人》，不是标准的名称，但是很形象的描述了运动神经元病的发展过程运动神经元病的学名有很多，比如在法国叫 Charcot 病，Charcot 是最初描述这个病的医生，也是现代神经病学的奠基人；在美国叫 Lou Gehrig 病，是因为一个著名的棒球运动员得了这个病之后以他的名字命名的；在英国称为运动神经元病准确的学术名字叫肌萎缩侧索硬化（ALS），或者叫运动神经元病（MND），这两个含义是基本接近的，运动神经元病的概念更广泛一些这个病主要表现为肌肉的逐渐萎缩，慢慢地人就失去自主活动的能力，像是被冻住了一样，为了便于公众认识这个病，所以形象地称为“渐冻人” 引起肌肉萎缩的疾病有很多，所以 “渐冻人”的名称并不是十分准确，但是老百姓更容易理解一些在台湾“渐冻人” 专门指的是运动神元病，这个名称用在大陆就有点乱了，很容易引起混淆。
具体的临床表现就是全身肌肉的逐渐萎缩，起病主要有三个方面，最多见的就是 60%～70% 的患者是先从手的小肌肉萎缩开始的，病人通常是一些精细的小动作不灵活，如用钥匙开门、给轮胎打气时拔气门芯、插秧等；还有一种情况是从下肢开始，走路腿有点绊，容易摔跟头等逐渐向上发展；还有一小部分，直接就是从球部功能异常开始，言语不清楚，喝水发呛等，病人可能以为是急性喉炎这三种形式中，以上肢发病多见，下肢其次，球部相对较少，但都将逐渐发展至全身肌肉受累这个病比较独特之处是肌肉萎缩，失去行动能力的同时，90 ％以上的患者智力和情感没有任何变化，某种程度上来讲这也是这个病残酷的一点因为人在糊涂的时候，痛苦也就减轻病因到现在为止仍然不清楚，运动神经元病属于神经系统的变性疾病所谓变性疾病从定义上来说就是神经细胞原因不明地丢失运动神经元病与 Alzheimer 病（AD）和 Parkinson 病（PD）一样，都属于神经变性疾病，是不同部位的特定神经元丢失帕金森病是多巴胺神经细胞逐渐减少，而运动神经元病是运动神经细胞不明原因地逐渐减少关于运动神经元病的病因有很多学说，但一个病的病因假说越多，说明它的病因越不清楚因为找不到确切的原因，所以就有各种各样的学说，如兴奋性谷氨酸的毒性学说、自由基氧化损伤学说、神经营养因子缺乏学说、免疫学说、病毒感染的学说等等，现在比较关注的是兴奋性氨基酸的毒性作用、自由基氧化损伤学说和神经营养因子缺乏。
在相应的治疗探索上，也是针对这些病因学说去寻找可能的治疗方法总的来说从发现疾病至今 130 多年了，病因仍不清楚2、“ 渐冻人 ”的病人有遗传性吗？好发人群有哪些？发病率是多少? 可以治愈吗? 樊东升教授：作为神经系统变性疾病有一个共同特点，大多数都不是直接的遗传病，但是其中有少部分可具有遗传性对于 ALS 来说，大概 5%～10% 是遗传性的，这一类称为家族性肌萎缩侧索硬化（FALS ），是由于 SOD1（即铜/锌超氧化物歧化酶）基因突变所致我们曾经报道了两个家族性 ALS 的家系，在南方一个家系中有两个病人，可以看到明确的基因突变该家系中另外有 7 个成员携带基因，但是没有发病有一个发病的病人是电厂的工人，美国的一个流行病学调查显示，职业因素里，电厂工人是较突出的危险因素这个家系中的这名电厂工人患者，发病两年就去世了所以我们考虑病人在携带基因的同时，有环境因素的共同作用 环境因素下有可能发病，所以我们建议这个家族中其他携带者，尽量避免可能的环境因素的影响因为这个家系的外显率不是特别高，先证者的父母虽然也存在基因突变，但是并不是死于这种疾病找到突变基因，提前给予预防关注，可能有所帮助。
但是这一部分病人很少，90％到 95％的病人是非遗传性的好发人群，从 10 多岁到 80 多岁都有，但大多数是 55 岁左右，当然也有早发性 ALS在 35 岁之前起病，但是如果年龄过大或过小，应该充分考虑别的因素，鉴别诊断就要考虑得更多一些发病率在中国没有确切的数据，根据国外的发病率是十万分之一至十万分之二 ，和常见病相比发病率不是很高但是国内的基数大，即便按照这样低的比率，实际上患者数也是非常可观的到目前为止，这个病还不能治愈如果有人说得了 ALS 治好了，第一要考虑的就是诊断上可能有问题诊断上最可能出现的问题是把类 ALS 综合征诊断为 ALS在临床上很多其他原因可以引起运动神经元病的相关表现比如常见的是甲状腺功能亢进，甲亢控制住了，肌肉萎缩和无力也就控制住了甚至好转了我们现在的治疗是控制它的发展，另外从目前对这个病的认识来看，随着研究的不断深入，原来很多被诊断为运动神经元病都可被排除为其他疾病3、著名科学家霍金得的是这种病吗? 如果科学家霍金是位“渐冻人” ，那么是不是 ALS 对病人的智力没有什么影响？樊东升教授：科学家霍金得的确实是这种病，曾经也有人怀疑他得的不是这种病ALS越是年轻时发病，它的病程相对越长。
首先，霍金在年轻时发病，虽然发展缓慢，病情也是在逐渐加重，也曾经出现过几次危机，在上世纪 80 年代也曾接受气管切开呼吸机支持治疗，现在我们仍能看见他的喉部的瘢痕；另一方面，霍金的身份比较特殊，治疗条件比较好，也延长了他的生存期大概 10%的病人病程可以超过五年，加上其他的支持治疗，特别是新的药物的出现，生存时间可能会更长霍金在得病之后成就自己的事业，这对于 ALS 病人来说不是特殊的很多运动神经元病病人可以写诗、写励志性文章比如美国社会学教授 Morris 的《相约星期二》，就是在得病过程中与其学生探讨人生的问题得病之后，思考的问题多了，思考的深度更多了，思维不受影响，成为思想家的成分就更多了 所以这个病最大的特点就是高级情感、高级认知活动不受影响，仅仅有一小部分病人会出现额颞叶功能受损的表现第二部分：ALS 的诊断与鉴别诊断1、“ 渐冻人 ”如何诊断，肌电图检查能否成为确诊标准樊东升教授： ALS 诊断没有金标准，在没有金标准的情况下，相对重要的一个诊断手段就是肌电图肌电图的主要意义就是证实存在广泛性神经源性损害，对于鉴别诊断有很大的作用，鉴别诊断是诊断的一个基础肌电图不是一个绝对标准，医生需要结合临床及其他可能的致病原因以后，做出综合判断。
2、运动神经元病属于变性疾病，那么在 CT ,MRI 上有病灶吗？肌电图有什么特征性的改变？樊东升教授： 肌电图会有广泛的神经源损害，但并不能说是特征性的改变，因为很多病会有这个表现CT 上没有什么特殊的表现，但是 MRI 上可以在一些病人看到锥体束有变性，特别是 T2可以看到异常信号，但是这个难以作为诊断标准另外磁共振波谱分析（MRS），可以看到中央前回有一些神经介质含量的变化德国的研究也显示 MRS 判断中央前回的神经细胞是否丢失会有些帮助这个技术在 AD病人身上也在用，AD 病人主要观察颞叶、海马， ALS 则锁定在中央前回，对于临床诊断会提供一些帮助，如观测病程的动态变化，或者看治疗的反应，是临床上可以使用的指标，但不作为一个诊断标准对于肌电图来讲，还是那句话，对于诊断运动神经元病没有金标准，肌电图是一个重要手段，但并不是金标准3、ALS 应与哪些疾病做鉴别，或者说引起肌萎缩的疾病有哪些？樊东升教授：可以引起肌萎缩的疾病包含了从脊髓前角细胞到周围神经、肌肉一大类的疾病，引起肌萎缩这样的疾病是很多很多的单纯看肌萎缩很难做鉴别，代谢性肌病、遗传性肌病、中毒性肌病等很多很多都可以引起肌肉萎缩。
肌电图在此的最大作用就是可以通过它来判断是神经源性还是肌源性的萎缩，然后在神经源性损害里再去判断是局限性的还是广泛性的损害第一位容易误诊的疾病是颈椎病，一般是脊髓型颈椎病 ALS 和颈椎病的发病高峰都是50～60 岁，年龄有重叠之处临床表现也有重叠之处，颈椎病可以出现肌萎缩，下肢也可以出现走路僵硬的表现同时影像学发展以后，检查有扩大化的趋势，很多人不同程度会有颈椎退行性改变等，实际上仔细地检查，病人的症状和颈椎病变不匹配这时肌电图就起到作用如果不作细致的检查和判断，一看片子就做了颈椎病的诊断，误诊以后就会误治，比如手术治疗后病变会发展得更快，明显表现出一系列的变化 引起肌萎缩这样的疾病其中很多是可治性疾病，比如多灶性运动神经病（MMN ），这个病在八十年代以后才逐渐被认识，在此之前，一直被诊断为运动神经元病,而这部分病人治疗效果非常好如果诊断了 MMN 以后，使用丙种球蛋白，用药当天或者两三天以后就可能会戏剧性地好转MMN 在诊断上有电生理的标准肌电图也可以表现为广泛性神经源损伤，但是在神经传导上有比较特殊的传导阻滞，波幅的近端和远端相比出现陡降如果在临床上发现传导阻滞的话，很大程度上可以帮助你诊断为 MMN。
九十年代以后，发现另外一种病，慢性轴索性运动神经病 ，这之前也一直被诊断运动神经元病，但是疾病发展相对缓慢，病程甚至超过五年，十年病人确诊后经过较长时间的免疫治疗，病情可以逐渐好转最近受到关注的肯尼迪病，进展相对来说比较慢这种患者舌肌萎缩情况很厉害，是标准的运动神经元病表现，但是预后相对要好对于此病研究得已经比较深入，病因确定为雄激素受体基因的问题国外新近的一项研究发现，姜黄素衍生物对肯尼迪病可能有所帮助，姜黄素是从咖哩和生姜里提取的，对这个病的治疗可能有效，也许几年以后在临床上有可能应用肯尼迪病已经有治疗好转的可能性平山病 也可以表现为肌肉萎缩并逐渐发展它的发病机理完全不一样，相对良性疾病发展三年、五年以后可以停止运动神经元病毕竟是一个少见病，疾病的误诊率很高，所以要考虑多一些一些基层医院，对一些以偏侧上下肢症状起病的患者，也常常误诊为脑血管病，但是有经验的大夫一般不会和脑血管病相混淆4、ALS 与重症肌无力和进行性肌营养不良的区别？樊东升教授：它们的区别非常大，这三个病的病变部位完全不同，神经科的诊断讲究先定位、后定性肌营养不良的定位诊断是在肌纤维，重症肌无力的定位诊断是神经肌肉接头处，ALS 的定位诊断是运动神经元。
肌营养不良是肌纤维的大量破坏，在临床依据上有肌酶增高，肌电图是肌源性的损害如果做肌肉活检可以见到肌纤维的破坏重症肌无力在临床上主要表现为对于疲劳的不耐受，活动以后肌力下降，休息以后肌力恢复临床检查如疲劳实验、新斯地明实验等对诊断有帮助电生理检查重复电刺激可见特征性改变还可以进行乙酰胆碱受体抗体的检查等确定诊断不论是临床体征，还是借助辅助检查，这三个病在定位上是完全不同的，对于专业医生来说区别它们应该不是很难的事情5、颈椎、腰椎增生或间盘突出引起肌萎缩多见吗？除了所谓神经损害还有其他机理吗？MRI 检查能见到相应影像学表现吗？樊东升教授：颈、腰椎病引起的肌肉萎缩情况并不少见压迫造成肌萎缩的机理有以下几方面一个是直接压迫神经根 ，除肌肉萎缩外病人常会有疼痛的表现；另一方面直接压迫脊髓；也可以压迫脊髓前动脉，导致脊髓的供血不好平山病不是颈椎病，但是是典型的压迫脊前动脉影响脊髓供血所导致的疾病因为脊髓前角细胞耗氧最多，所以缺氧的情况下，前角细胞首先受损，所以表现为一个单纯的运动受损感觉细胞小一些，对于缺氧的耐受要高一些磁共振的表现一定要看是否是和临床症状相对应一致在这方面，中华骨科学会对于颈椎病的诊断有很严格的标准。
第一是 X 平片上看到骨质的退行变化，第二是 CT 或 MRI 上看到神经根或者是脊髓等结构受压的表现，第三是上述两种表现一定要和病人的临床表现相吻合比如这个病人上肢有肌肉萎缩，检查示颈椎有问题，看起来似乎是一致的但是查肌电图发现，他的腿部、腹部肌肉也出现神经源性损害，这不是颈椎压迫所能解释的，因为颈椎压迫不会引起下肢的下运动单位损。