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1、农民专业合作社设立登记申请书名 称原野特种水产养殖农业合作社备选名称（请选用不同字号）1.2.住 所福建省周宁县浦源镇端源村吴厝9号邮政编码355400联系电话15392438907成员出资总额 1000000 （元）业务范围特种水产育苗，养殖销售，高山反季节蔬菜种植销售法定代表人姓名刘传象成员总数： 5 （名）其中：农民成员： 4 （名）所占比例： 100 %企业、事业单位或社会团体成员： 0 （名）所占比例： 0 %本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日申请类
2、1.2 （第2页）农民专业合作社法定代表人登记表姓 名刘传象联系电话15392438907现住所福建省周宁县浦源镇端源村吴厝9号邮政编码355400居民身份证号码（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日农民专业合作社设立登记提交文件目录序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程4法定代表人、理事的任职文件法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8）6法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9）成员身份证明复印件7住所使用证明8指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10）9名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）10登记前置许可文件 （业务范围涉及前置许可的须提交）经办人签名： 年 月 日注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。
