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1、肠瘘健康教育【饮食指导】1.腹膜炎期：此期为肠瘘早期，腹腔多为严重感染，胃肠功能障碍，为了避免因食物引起的神经及体液调节所致的肠液大量分泌，控制感染，短期内禁饮食，给予肠外营养支持保证患者能量的供给。2.局限性腹腔内脓肿期：此期腹腔感染已被控制，渗出的肠液得到有效引流，有足够长度的小肠可供消化吸收，且远端肠道无梗阻。此时，可开始应用肠内营养。如若开始进食，消化液仍会外漏，继续加大腹腔内的感染，因此患者仍禁食水，逐渐由肠外营养向肠内营养过渡。3.瘘管形成期：此期应以迅速改善病人营养状态，促进患者进入合成代谢为目的，所以应适当增加肠瘘患者的能量与蛋白质供给。肠内营养可维持和改善肠粘膜屏障功能，促进
2、肠蠕动功能的恢复，促进胃肠道急速的分泌，营养物质中的营养因子可直接进入肝脏。此期逐渐增加肠内营养的输入量。4.瘘管闭合期：肠瘘患者因长时间禁饮食及消化道的重建，肠道的消化吸收有所下降。因此早期应以低脂、适量蛋白质、高碳水化合物、清淡低渣饮食为宜。早期清淡、易消化的流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、果汁等。少量多餐，每2-3小时一次，每次100-200ml，待消化道功能逐渐恢复，过渡到半流质饮食：如米汤、肉汤、菜汤、鸡蛋羹、藕粉等，由少到多、由稀到稠。且流质、少渣饮食可以保持肠道正常的节律运动，不易发生肠梗阻。【疾病相关知识】1.肠瘘的概念肠胃与其他空腔脏器、体腔或体腔外有异常的通道，肠内容物将循此
3、进入其他脏器、体腔或体外，引起感染、体液丧失、内部稳态失衡、器官功能受损、心脏营养不良等改变。（肠瘘是指在肠与其他器官，或肠与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称内瘘，后者为外瘘。肠瘘造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。）2.肠瘘发生的原因产生肠瘘的原因很多，可概括为创伤性和非创伤性两大类。在平时，手术是最常见的创伤原因（创伤性方面，腹部手术是肠瘘的主要原因）；在非创伤性方面，急性或慢性炎症和特异性感染最常见。3.肠瘘的类型（1）按肠腔是否与体表相通可分为： 肠外瘘：指肠腔通过瘘管与体表相通，如管状瘘、唇状瘘等。 肠内瘘：指肠腔通过瘘管与腹内其他
4、脏器或肠管相通，直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等 。 按肠道连续性是否存在可分为： 侧瘘：肠壁瘘口小，仅有部分肠壁缺损，肠腔仍保持其连续性。 端瘘：肠腔连续性完全中断，其近侧端与体表相通，肠内容物经此全部流出体外。（2）按瘘管所在部位可分为： 高位瘘：指距离Treitz韧带100cm内的消化道瘘，如胃十二指肠瘘等。 低位瘘：指距离Treitz韧带100cm以下的消化道瘘，如回肠瘘、结肠瘘等。（3）按肠瘘的日排出量可分为： 高流量瘘：指每天排出的消化液在500ml以上。 中流量瘘：指每天排出的消化液在200-500ml范围内。 低流量瘘：指每天排出的消化液在200ml以内。4.肠瘘的临床表现 肠瘘的临床
5、表现可因瘘管的部位及其所处的病理阶段不同而表现各异。（1）腹膜炎期：多发于创伤或手术后1周内，肠内容物经肠壁破损处漏出，对漏口周围组织器官产生刺激，引起腹膜炎症反应。局部：由于外漏的肠内容物对周围组织器官的刺激，病人有腹痛、腹胀、恶心呕吐、乏力、大便次数增多或由于麻痹性肠梗阻而停止排便、排气；高位瘘的漏出液腐蚀周围血管，导致大出血；肠外瘘者，可于体表找到瘘口，并见消化液、肠内容物及气体排出，周围皮肤被腐蚀，出现红肿、糜烂、剧痛，甚至继发感染。瘘口的排出物性状有助于判断瘘的位置。如下表所示不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质和量肠外瘘流出量流出液性质十二指肠瘘或上段空肠瘘流出量可以很大，多者24h可达
6、4000-5000ml含大量胆汁和胰液，有很强的刺激性和腐蚀性，常致瘘口周围皮肤糜烂；从口进食，食物很快从瘘口排出，且多为原形下段空肠瘘稍少于十二指肠瘘淡黄色稀蛋花样液体，对瘘口周围皮肤的腐蚀仍较重回肠瘘流出量随瘘口的口径而异，但较空肠瘘为少肠液较稠，刺激性较轻，口服的食物基本上已不呈原形结、直肠瘘流出量少呈半成形或成形的粪便 全身：继发感染病人有体温升高，可达38以上，病人会突发寒战、高热，并表现出驰张热或稽留热现象，可出现严重水、电解质及酸碱平衡失调等全身症状，严重可表现脸色苍白、皮肤湿冷、血压下降等休克症状。若未及时处理，可能会出现脓毒血症、多系统多器官功能障碍或衰竭，甚至死亡。（2）腹
7、腔内脓肿期 多发生于瘘发病后7-10d，一般肠瘘的形成往往伴有周围组织慢性炎症的过程。在瘘发生后，随着肠内容物的不断排出，引起腹膜进一步的炎症性反应，并伴有腹腔内纤维素渗出，瘘与周围组织粘连，使渗漏液局限、包裹形成局限性脓肿。（3）瘘管形成期 得不到及时引流的脓肿，沿着漏液排出路线，从肠壁瘘口至腹壁或其他器官瘘口处形成固定的异常通路。（4）瘘管闭合 随着全身情况的改善和有效治疗，瘘管内容物引流通畅，周围组织炎症反应消退以及纤维组织增生，瘘管最后被肉芽组织充填并形成纤维瘢痕而愈合。5.辅助检查（1）口服染料 给予口服亚甲蓝后，定时观察创口，及时记录亚甲蓝排出量及排出时间。根据排出量的多少，可初步
8、估计瘘口大小；根据排出时间，可粗略判断瘘的部位。此检查适用与肠瘘形成初期。（2）瘘管造影 适用于瘘道已经形成的病例，有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行及脓腔范围，同时还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。（3） 胃肠道钡剂造影 依据不同情况选用全消化道钡剂造影、钡灌肠或同时结合瘘管造影以了解全消化道情况，尤其是瘘远端肠曲有无梗阻、占位等。（4）B超及CT检查 腹部B超及CT可帮助发现深部脓肿、积液或占位。对持续高热、疑有腹内脓肿者可行此检查。 6.治疗原则肠外瘘的病理生理改变较为复杂，并发症较多，可引起全身及局部病理生理功能紊乱，肠瘘合理的治疗也就显的很重要。肠外瘘的治疗原则可以归纳如下
9、：（1）纠正内稳态的失衡 根据病人每天的出入水量、血电解质及血气分析检测结果，及时调整和补充液体、电解质，以维持内环境的平衡。（2）控制感染感染是肠外瘘治疗失败、病人死亡的主要原因。腹腔内感染是最主要、最初的感染灶，是由于肠液溢至腹腔内所致。合理有效的引流是控制感染的主要方法，抗生素亦能协同控制感染特别是在急性腹膜炎与全身性感染情况下。（3）加强瘘口的管理保证瘘口能够得到有效的冲洗和引流，可在瘘口旁置入腹腔双套管行负压引流及腹腔灌洗术。同时注意调节负压大小、保持引流通畅、调节灌洗液的量及速度，注意观察和记录病人病情的变化。对于部分病人内环境稳定、营养状态改善，瘘口可自行愈合；无法愈合的病人，在
10、控制感染后，采用堵塞瘘管的方法，阻止肠液外流、具体方法包括：外堵法：包括油纱布填塞、医用胶注入瘘管内填塞粘合法等，该方法适用于经过充分引流、冲洗后，已经形成完整、管径直的瘘管。内堵法：在瘘管内外放置硅胶片或乳胶片堵压，适用于需手术才能治愈的唇状瘘及瘘管短且口径大的瘘。（4）重视营养支持；肠瘘早期给予全肠外营养，它维持了肠瘘病人的营养与水、电解质的平衡，也促进了肠瘘的愈合，使胃肠到处于休息的状态，可抑制胃肠道消化液的分泌，直接降低肠液的外漏。待腹膜炎得到控制，肠蠕动恢复、瘘口流出量明显减少且肛门恢复排便时，即可逐渐改为肠内营养和经口进食。给予肠内营养时，应注意营养液的温度、速度及灌注量，同时也应
11、加强患者血糖等的监测。（5）维护重要器官的功能肠瘘病人丧失大量肠液及营养物质，发生严重的水、电解质、酸碱平衡失调、组织灌注量减少及腹腔内感染等，可诱发肝、肾功能障碍。因此在治疗时应加强监测，定期复查肝、肾功能。及时纠正水、电解质、酸碱失衡，有效控制感染、减少毒素吸收，改善组织灌注，合理补充热量和氮量。（6）防治并发症对于堵片治疗的病人，应注意观察，预防堵片的移位或松脱，一旦发现异常，应立即通知医生及时处理。对于胃肠道或瘘口出血的病人，应严密监测患者生命体征的变化，观察伤口渗血、渗液情况，以及引流液的性状、颜色和量；保持有效的负压吸引，避免负压吸引力过大、损伤肠粘膜而导致出血；若明确出血且出血量
12、较大，应根据医嘱应用止血药物并观察用药效果。在病情许可的情况下，鼓励病人多下床活动，以促进肠蠕动，避免肠粘连的发生。【心理指导】 肠瘘的病理生理改变较为复杂，且并发症较多、治疗周期长、检查繁多、治疗措施复杂、卧床时间长、治疗费用庞大，给患者和家属带来巨大的压力，出现情绪波动、恐惧、焦躁、灰心、放弃治疗。医生和护士对病人的治疗要有信心，才能在语言和行动上表现笃定，才能使患者安心接受治疗，保持情绪稳定。1.通过与家属沟通，了解患者性格及习惯，缩短与患者之间的距离，取得患者信任，利于治疗的配合。2.满足患者对自身疾病及相关知识的需求，积极主动向患者讲解疾病转归及预后知识，鼓励患者坚定治愈的信念。3.
13、了解患者病史资料是做好护理的基础，根据患者不同分期给予合理健康指导。4.根据患者疼痛、紧张、焦虑等不良心理状况，合理应用止痛剂及镇静剂，减轻患者身体不适，稳定患者情绪。5。在治疗过程中患者病情改善、加重或出现新的问题，应据实向病人说明，避免猜忌和不信任感，及时向患者介绍成功案例，树立信心，减轻心理压力。6.稳定患者家属情绪，减轻焦虑，对患者产生正面影响，一起对抗疾病。7.医护人员良好的形象和举止能够调动患者潜在的积极因素，使其精神处于最佳状态，促使疾病早日康复。【用药指导】1.生长抑素：能抑制胃肠胰内分泌系统肽的分泌，可有效减少胃液、 胰液和肠液的分泌， 明显降低胃肠内压力， 改善局部血液供应
14、， 缩短瘘的自愈时间。生理盐水250ml+生长抑素6mg经静脉10ml/h匀速泵入，直到瘘管闭合，应继续用药1-3天逐渐减量改为3mg，而后停药。给药速度不宜过快，超过50ug/min，可能会出现恶心，呕吐，少数病人有眩晕，面部潮红，腹痛，腹泻和血糖轻微变化。停药后1-2天有轻度腹泻，注意补水并做好肛周护理。2.谷氨酰胺：是肠黏膜细胞代谢必须的营养物质，能促进上皮再生，清除损伤细胞，促进浆细胞分泌 SIgA 并在肠腔内包被细菌，促进肠壁固有层淋巴细胞产生白细胞介素等，对维持胃肠黏膜屏障功能，防止肠源性感染具有重要意义 。肠瘘时，Gln 利用率明显增加，体内 Gln 被大量消耗，血浆 Gln 浓
15、度下降，导致肠黏膜细胞的增殖和功能明受抑。在肠瘘患者的 TPN 液中添加 Gln，能够促进氮平衡，保持肠黏膜完整性，降低肠黏膜通透性，减少肠道细菌移位，降低内毒素水平，调节炎性介质和细胞因子，提高肠道和全身的免疫力，减少脓毒血症并发症发生。使用方法：将其加入肠外营养内如（卡文、复方氨基酸等）内，用量为0.30.4g/(kg.d)经静脉点滴。3.质子泵抑制剂：通过高效快速抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。使用方法为：0.9氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静脉点滴，一天两次。4.-3多不饱和脂肪酸：可以改善细胞膜结构，影响细胞的流动性，细胞信号传递和受体功能，具有免疫调节功能。使用方法：单独使用静脉点滴，或加入卡文里营养静滴。5.精氨酸：具有营养免疫双重作用，经肠内和肠外补充的精氨酸可促进蛋白的合成，增加机体免疫力。使用方法：一次15-20g，以5%葡萄糖液500稀释，滴速宜慢。6.肠外营养护理指导 经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素及水。以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长及发育。注意事项如下：严格执行营养液的配置及静脉穿刺过程中的无菌操作
