《医院院科两级诊疗质量监督管理制度（7.17）.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院院科两级诊疗质量监督管理制度（7.17）.pdf（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 1 红寺堡区红寺堡区人民医院人民医院 院科两级诊疗质量监督管理制度院科两级诊疗质量监督管理制度 为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落 实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定 本制度。 一、健全院科两级质管理组织。 （一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能 科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指 导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订 和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、 评价，促进医疗质量持续提高。 3、 检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可
2、行的质量管 理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员 进行岗前培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关 部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完 善管理规定的意见。 6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时 召开，研究问题，总结工作。 7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承 办委员会日常事务工作。 2 （二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长 及高职称医师、护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量
3、进行经 常性检查。 2、 检查本科室质量上的薄弱环节、 不安全因素以及诊疗常规、 操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、 定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作 情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗 质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。 二、诊疗质量监督管理的主式 （一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自 我进行检查监控，发现问题及时改进。 （二）院级监控 1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科等 科室进
4、行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院 感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对 住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期 对重点问题进行督查。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行 考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价； 同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评 级。 3 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。 三、诊疗质量监督管理的具体措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科 级监控及院级监控，持续落实、检查、
5、考核、评价、反馈、监督、 改进。 1、落实和检查首诊负责制 、 三级医师查房制度 、 病历 讨论制度 、 会诊制度 、 危重病人抢救制度 、 交接班制度 、 病人入、出院制度 、 病人转科、转院制度 、 临床用血制度 等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各 项制度， 如 病历书写基本规范 、 住院出院病历质量评定标准 、 病历管理规定等。 3、合理用药情况： 抗生素临床应用指导原则 、 抗菌药物 的分级使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标 的落实情况等。 4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度 。 5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行 情况。 6
6、、 有效防范、 控制医疗风险， 及时发现医疗质量和安全隐患， 落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 7、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应 急预案 、 医院感染监测制度 、 医院感染报告制度等。 8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制 4 度 。 四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制 （一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对 发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。 （二）院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍 存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会 上进行通报，要求各科室及时改进。 （三） 每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价： 医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价， 根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工 资发放情况进行挂钩。 （四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优， 年度考核及职称聘任相结合。 （五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合， 将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进 行终身保存。
