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北京大学医学技术全国优秀大学生夏令营活动申 请 表一、基本信息：姓名： 性别： 民族： 政治面貌： 出生日期： 年 月 日 身份证号： 电子信箱： 电话（加区号）： 通讯地址： 邮编： 二、申请信息：至多可以申请医学技术研究院的两个专业，请按优先顺序填写。申请类型（请打勾）： 硕士生/直博生申请专业： 最感兴趣的研究方向：（1） 申请专业： 最感兴趣的研究方向：（1） 三、背景资料：本科所在院校： 本科所学专业： 外语语种： 国家英语6级成绩（仅限第一外语为英语）： 何时获得何种奖励或荣誉（本科期间）： 何时参加过哪些科研工作，有何学术成果： 发表的论文、出版物或原创性工作： 你认为有参考价值的其他内容： 请列出你的3位推荐人的以下信息：姓 名职称或职务所 在 单 位联系电话电子邮件“我保证提交的申请表和其它全部申请材料的真实性和准确性。如果我提交的信息不真实或不准确，我同意北京大学医学部医学技术研究院拒绝我的申请或取消我的资格。”如果申请人同意如上的声明，请在此处签名：申请人签名： 日期： 年 月 日申请人 所在专业同年级人数为 人。该生学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。教务部门负责人签字： 教务部门公章： 年 月 日申请人所在学校或院系推荐意见（请说明申请人所填内容是否属实，以及单位推荐意见）： 学校或院系负责人签字： 学校或院系公章： 年 月 日2
