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1、金标准诊断肺癌出纰漏 好医生细致分析解疑问病理经常被认为是诊断的金标准，但其实病理误诊也不少，这个金标准也需要小心使用。笔者觉得与获取标本的方式、标本大小以及诊断水平都是密不可分的。下面就是1则先被误诊为肺癌，最后又被诊断为良性疾病的案例。 经2次病理检查确诊肺癌，但化疗后病灶“移位”有一天，外科的小李找到笔者，说他的一个亲戚得了怪病，在上海大医院没看好，想到我科看一看。小李说了患者的病史：“这位患者是个60多岁的男性，3个月前体检发现左肺团片状影，于是就到当地中心医院行纤支镜刷检找到异型细胞，临床诊断肺癌；之后患者不放心又转诊到上海某三甲医院行痰涂片找到异型细胞，于是肺癌的诊断成定论。因此患
2、者接受了奥沙利铂+紫杉醇化疗1次，过程还算顺利，患者无不适。”化疗前胸部CT肺窗示两肺斑片影，见图1。笔者说：“两家大医院也都有病理科的检查结果确诊，还有什么问题呢？”小李叹了口气，“我当时也是这么想的，病理结果是诊断肺癌的金标准，那可是铁板钉钉的事，可是昨天患者出现发热、咳嗽，又做了一次肺部CT检查（见图2），奇怪的事情发生了，原来左肺的团块影几乎消失了，但是右肺又出现软组织影，这算化疗失败吗？”“什么？竟有这种事！”笔者几乎要喊出来，“快给我看看患者和CT片。”细致检查发现误诊，最终确诊机化性肺炎出现在笔者面前的是一位焦虑的患者，体重在这3个月减轻了5 kg，不仅是因为对疾病的担心，化疗使
3、他的食欲下降也是消瘦的原因之一。笔者进行了仔细的查体，体温37.8，血压120/70 mmHg，呼吸20次/min，浅表淋巴结无肿大，右下肺呼吸音低，可闻及少许湿?音。再看了一下患者昨天的化验单：c反应蛋白142 mg/L，血沉36 mm/h。再认真看患者的胸部CT，笔者非常肯定地对小李说：“你这个亲戚得的不是肺癌。”小李也很吃惊：“为什么？前面不是已经有病理结果确诊了吗？病理检查也不准确？”笔者拿出CT片对小李说：“你看，患者的肺部CT有几个特点。首先，是病灶具有游走性，前面这一张还是左下肺大片实变影，相隔也就半个月，左边病灶明显吸收，但右边又出现病灶了；其次，CT片上的病灶不止1处，两侧都
4、有，有多发性的特点；最后，病灶在纵隔窗比肺窗要小，说明渗出的部分比例大。通常肺癌很少有这样的表现，我看要住院好好查一下。”于是安排患者住院，查了血气发现低氧血症，由于对前面的诊断提出质疑，我们建议患者做经皮肺穿刺，穿刺组织送病理检查。结果显示：肺泡内多个成纤维细胞栓，肺泡壁增厚，内见灶性泡沫细胞反应，诊断为隐源性机化性肺炎。给予患者甲强龙治疗，1周后改用泼尼松口服，病灶明显吸收（见图3）。释疑：为何“金标准”会出问题？病理检查虽然是金标准，但准确性其实依赖于获取组织的类型、大小和方式，通常而言，大块的组织要比小块组织好，穿刺的组织条要比刷检好。笔者个人觉得患者之前之所以出现这样的问题，其实与临床医生与病理科医生沟通不畅有关，临床医生对病理不了解，过分依赖病理报告；病理科医生也很少与临床医生沟通了解患者病史，只能依赖临床的印象带有倾向性地去诊断。我们也发现，机化性肺炎如果刷检，有时报告就是异型细胞，可能是新生的气道黏膜上皮脱落有一些不成熟的表现，导致了“异型细胞”的结果。所以这个病我们建议采用穿刺方式获取组织条比较好。
